ROMATOİD ARTRİTTE KLİNİK ve TANI

ROMATOİD ARTRİTTE KLİNİK ve TANI
DR. LÜTFİYE AYTÜRE

RA halen sebebi tam olarak bilinmeyen,sinovyal dokunun inflamasyonu ile seyreden kronik bir hastalıktır.
Kadınlarda erkeklere göre iki kat daha fazla görülür.
Hastalığın en belirgin klinik bulgusu perifer eklemlerde meydana getirdiği kronik, simetrik ve eroziv özellikteki artrittir.
RA nın beklenen yaşam süresini 3-8 yıl azalttığı bilinmektedir.


RA tanısı halen klinik olarak konulan bir hastalıktır.
Klinik tanı kriterleri 1987 yılında Amerikan Romatizma Derneği ARA tarafından belirlenmiştir.
Bu kriterlerin kullanılmasıyla RA tanısında 90 sensitivite, 89 oranında spesifite sağlanabilir.

RA yı erken dönemde teşhis etmek önemlidir.
Hastalığın ilk bulguları halsizlik,yorgunluk, kilo kaybı, subfebril ateş gibi genel sistemik bulgulardır.
Myalji, sabah tutukluğu, depresyon ile giden prodromal dönem haftalar, ayllarca sürebilir.
60 yaş üzeri başlayan RA tablosu büyük eklemlerin asimetrik ve ani tutulumuyla seyreder.
Yaşlı başlangıçlı RA tablosunda kadın/ erkek oranı eşitlenmiştir.

% 8-15 olguda akut başlangıç görülür.
Sinsi başlangıçlı tipe oranla daha az simetrik tutulum görülür
Seyrek olarak akut monoartiküler başlangıç görülebilir.
Dizde, omuzda yada kalça ekleminde gürültülü bir artrit vardr.
Zamanla poliartiküler tutulum ortaya çıkar.

Farklı başlangıçlı bir form adult başlayan Still hastalığıdır.
Genellikle 3 ve 4. dekada görülür.
Çoğu hastada ateş vardır.
Kadınlarda daha sık görülür.
RF ve ANA (-) dir.
Subkutan nodüller görülmez.
Servikal omurga tutulumu vardır.





Bir diğer akut başlangıçlı tablo palindromik romatizmadır.
Eklmlerde birkaç saat ile birkaç gün devam eden, spontan gerileyen ve iz bırakmayan artritle karakterizedir.
Bu olguların en az 1/3 ü RA ya dönüşür.

Geç başlangıçlı hastalık;
60 yaş üstünde genellikle erkeklerde görülen bir tablodur.
RRF pozitivite oranı düşüktür.
Başlangıç yavaştır fakat tutukluk fonksiyon kaybına neden olacak kadar belirgindir.
NSAI etkili değildir.
Düşük doz kortikosteroid yararlı olur.
Klinik Seyir
Klinik seyir hafif veya şiddetli olabilir.
Kısa aktif kinik ataklar, uzun progresif ataklar şeklinde seyredebilir.
Tekrar eden aktivite atakları nedeni ile hastanın GYA ve fonksiyonel kapasitesinde azalma meydana gelir.
RA hastalığın klinik aktivitesine göre erken, ilerleyici ve geç hastalık olarak sınıflandırılır.

Erken Hastalık
Henüz eklem hasarına bağlı klinik bulgular yoktur ve Radyolojik olarak kemik erozyonları ve Kartilaj kaybı yoktur.
Hastalığı bu evrede yakalamak önemlidir çünkü erken evrede inflamasyon yoğundur.
Kemik erozyon oluşum hızı fazladır.
Remisyon bu dönemde daha çok oluşur.
Hastaların bir kısmı bu evrede kalır.

Erken evrede prognozun kötü olduğunu ve agresif tedavi başlatılması gereken kriterler

Kontrol edilemeyen inatçı poliartrit
Yüksek titrede RF pozitifliği
İmmun kompleks varlığı
Yüksek riskli HLA allellerinin varlığı
Ekstra artiküler bulguların varlığı
İlerleyici Hastalık
Tedaviye rağmen hastalık aktivitesi devam eder.
Radyolojik olarak yaygın kemik erozyonları vardır.
Sonuç desturktif, sakatlık gelişen tablodur.
Geç Hastalık
Kesin eklem hasarının oluştuğu ve bazı kompikasyonların eşlik ettiği evredir.
Hastalar supresif ilaç tedavisine dirençlidirler.


RA da değişik başlangıç modaliteleri içinde klinik açıdan en önemli olan sinsi, yavaş başlayan tipidir.
Tablo netleşmediği için tanı koymak güçtür.
Bu yavaş gelişim sürecinde ekleme spesifik hafıza kaydı yapılmış, eğitilmiş lenfositler çok daha fazla yayılma olanağı bulurlar.
Böylece hastalığın kronikleşmesinde büyük rol oynarlar.


Hastalığın tanımlanmasında ve sınıflandırılmasında 1987’ de düzenlenmiş ARA ( American Rheumatism Association) kriterleri kullanılmaktadır.
1987 ARA Kriterleri
Eklemlerde maksimal rahatlama olana kadar en az 1 saat süren sabah tutkluğu
En az üç yada daha fazla eklemde doktor tarafından gözlenen yumuşak doku şişliği.
PIF, MCF ve bilek eklemlerinin şişliği
Simetrik şişme
Romatoid nodüller
RF pozitifliği
Radyolojik Erozyonlar ve/veya el ve/veya bilek eklemlerinde periartiküler osteopeni.

İlk dört kriter en az altı haftadır mevcut olmalıdır.
Dört veya dörtten fazla kriterin varlığında RA tanısı konur.

Eklem Bulguları
Eklemlerde inflamasyonun üç kardinal bulgusu (ısı artışı, hassasiyet, şişlik) bulunurken kızarıklık bulunmaz.
Kızarıklık varsa SA den veya eşlik eden GUT artritinden şüphe edilmelidir.
İnflamasyon eklemde ağrıya, tutukluğa ve hareket kısıtlanmasına neden olur.
Eklem çevresi yumuşak doku şişmeleri olabilir (Tensinovit, bursit)
Çevre kaslarda zayıflık, artrofiler, tendon gevşemeleri meydana gelir.
El, bilek, ayak eklemleri ve dizler en sık tutulan eklemlerdir.
Eller
MKF ve PIF eklemlerinde lokal simetrik şişlikler ortaya çıkar.
MKF eklemde volar subluksasyon ve ulnar deviasyon karakteristiktir.
Ulnar deviasyonu kompanse etnek için bilekte radial deviasyon meydana gelir.
Bunlardan başka ellerde görülen en ciddi deformite rezortif artopatidir.
Parmak boyları kısalır.
Üstteki cilt bollaşarak ciltte prilenmeler oluşur (Akerdeon parmak)
Tendon kılıflarında gelişen romatoid nodüller parmağın fleksiyonda ağrılı kilitlenmesine neden olur.
Bilek
Bileklerde hemen her zaman simetrik tutulum vardır.
Unlar stiloid çıkıntıda şişlik ve ekstansiyon kaybı erken tutulumu belirler.
Trianguler ligaman zayıflaması bileğin volar yüze kamasına neden olur.
İnterkarpal ligamanların tutlumuyla karpal kollaps oluşur.
Sinovit fibrozisi hızlandırarak kemiklerin ankilozuna neden olur.
MKF
Eldeki kavramanın kuvveti ile 5.metakarpal alt düzleme inerken elde ulnar deviasyon meydana gelir.
Ulnar deviasyonu kompanse edebilmek için el bileğinde radyal deviasyon meydana gelir.
MKF eklemde volar subluksasyon görülür


PIF
PIF eklemlerde kollateral vigaman desteğinin azalmasına yada kaybına ve sinovitin derecesine bağlı olarak üç tip deformite gelişir.
Buttoniere Deformitesi
Kuğu boynu deformitesi
PIF eklemlerinde instabilite
PIF eklemlerindeki sinovite bağlı efüzyonlar yada yumuşak doku kalınlaşmaları parmaklara fuziform görüntü kazandırır. (Mekik parmak)
DIF
RA da çok sık görülmeyen bib eklem tutulumudur.
Daha çok RF(+) hastalarda görülür.
RA ya bağlı olabileceği gibi beraberinde görülebilen osteoartroza bağlı da olabilir.


Eklemler dışında fleksor ve ekstansor tendon tutlumları görülür.
Fleksor tenosinovite bağlı tetik parmak oluşur.
Karpal tünelin fleksor tenosinoviti median sinir kompresyonuna neden olur. (Karpal Tünel Sendromu)

Dirsek
Dirsekte ekstansiyon kısıtlanması en erken bulgudur.
Diresek medialindeki lezyonlar unlar sinire lateral lezyonlar ise radial sinirin posterior interoseoz dalına bası yaparak tuzak neropatisine neden olabilirler.
Diresekte ayrıca olegranon bursiti de sıktır.

Omuz
Genellikle ilerleyici hastalıkta görülür.
Sinovite ilaveten çevre dokularda inflamatuar lezyonlar görülür.(Bursit, tendinit)
Rotator kılıfın zayıflaması sonucu caput humeri yukarıye sublukse olur.
Akromio klavikular eklem tutulumuda sıktır.
Temporomandibular Eklem
Bu eklemin tutulumunda ağzın açılması ağrılı ve kısıtlıdır.
Eklemde krepitasyon alınır.
RA dışı nedenleri ayırdetmek için BT ve MRI tetkikleri faydalıdır.
Eklemde yaygın erozyonlar RA lehinedir
Krikoarytenoid Eklem
Bu eklemin tutulumu stridora neden olur.
Eklem hareketleri aşırı kısıtlanırsa akciğerlere aspirasyon ve bununla ilgili komplikasyonlar ortaya çıkar.

Sternoklavikular ve Manubriosternal Eklemler
Kısmen hareketsiz eklemler olduklarından bulgular hafiftir.
Hasta inflamasyonlu tarafına yatarsa ağrıdan yakınır.

Kalça
Yürümenin bozulması en erken bulgudur.
Genellikle hastalığın ileri evrelerinde görülür.
İleri kartilaj destrüksiyonu ve iki taraflı erozyonlar gelişirse osteoporoz da eklenerek asetabulun pelvis içine itilir.(asetabular protrüzyon)
Avasküler nekroza bağlı olarak kaput femoris kollapsı oluşursa lateral subluksasyonlar gelişir.
Eklem civarındaki bursaların inflamasyonuda sözkonusudur (iliopsuas, trokanterik ve iskial bursit gibi)

Diz
Diz tutulumu çok sık görülür.
Erken dönemde kuadriseps atrofisi ortaya çıkar.
Dizlerde fleksiyon kontraktürleri gelişip deformiteye neden olabilir.
Kartilaj kaybı ilerledikçe kollateral ve çapraz bağlarda gevşemeler ortaya çıkar.
Fizyolojik valgusu olan olgularda eklem hasarı çok daha ağır olarak gelişir.

Ayak
MTF eklem tutulumu sıktır
Metatars başlarının plantar subluksasyonu sonucu PIF eklemlerinde tetik parmak oluşur.
Tersine PIF eklemleri dorsal yönde protrüze olurlarsa çekiç parmak deformitesi gelişir.
Hallux valgus ve hallux varus deeformiteleri sıktır.
Ayak ağrısı oluşturan bir diğeer neden de tarsal tünel sendromudur.
Servikal Omurga
Özellikle C1-C2 tutlumu önme taşır.
C1-C2 Subluksayonunun en erken bulgusu oksiputa yayılan ağrıdır.
Atlantoaksial eklem aralığının üç milimetreden fazla olması subluksasyon olarak kabul edilir.
Şiddetli erozyonla seyreden RA da diğer servikal seviyelerde subluksasyon görülebilir.
Multiple subluksasyonlar sevikal kolonda merdiven basamağı görüntüsü ortaya çıkarır.
Çeşitli seviyelerdeki subluksasyonlar yavaş gelişen bir tetraparezi tablosuna yol açabilir.
Ellerde ağrısız duyusal kayıp gelişmekte olan tetraparezinin habercisi olabilir.

Oksipitoatlantal apofizer eklemlerin tenosinovitine bağlı olarak odontoid çıkıntı foramen magnuma protrüde olup üst servikal kort basısına yol açarak ani ölüm meydana gelebilir.

Torakal ve Lomber Vertebra
RA ye bağlı olarak primer tutulum nadir görülür.
Apofizer bölgede gelişen sinovit kendisini epidural kitle olarak gösterebilir.
RA ya veya kullanılan steroidlere bağlı olarak torakal bölgede osteoporoz ve buna bağlı kompresyon kırıkları görülebilir.
Kulak
Kulak içi küçük eklemlerin tutulumuna bağlı olarak işitmede azalma görülebilir.
Kokleadaki tutuluma bağlı bilateral sensorinöral işitme kaybı görülebilir.
Eklem Dışı Bulgular
Romatoid Nodüller
Olguların 30 unda görülür.
RF + olgularda daha sık görülür.
Hastalık aktivitesiyle parallellik gösterir.
Basınç bölgelerinde, dirsek çevresi, parmak eklemleri, iskial, sakral çıkıntılar, oksiput kaidesi ve aşil tendonu görüldüğü yerlerdir.
Çoğunlukla sert, sıklıkla aşağıdaki periosta yapışık ağrısız nodüllerdir.
Hepatik Tutulum
Aktif RA karaciğer enzimlerinin yükselmesine neden olabilir.
NSAİ de enzim yüksekliği yapabilir
Felty sendromu olan hastalarda KC tutulumu 65 in üzerindedir.
Felty Sendromu
RA nın splenomegali ve lökopeni ile kombinasyonudur.
Hastaların 2/3 ü kadındır.
Genelde 5-7. dekadda ortaya çıkar.
Uzun süreli, seropozitif nodüler ve deformiteli RA lılarda görülür
RA ya göre artiküler hastalık daha ağır seyreder.
Bacak ülserleri sıktır.
RA ye oranla daha fazla extraartiküler bulgu vardır.
KC fonksiyonlarında bozukluk sözkonusudur.
ANA + tir.
Pulmoner Tutulum
Plörezi, interstisyel fibrozis ve nodüler AC hastalığı görülebilir.
Plevral sıvıda RF + C ve Glikoz düzeylerinde azalma karakteristiktir.
Kalıcı efüzyonlar fibrozise yol açar.
Parankimal pulmoner nodüller genelde asemptomatiktir ve seropozitif RA lılarda ortaya çıkar.
RA nın pinomokonyozla birlikte olan şekli CAPLAN sendromu olarak adlandırılır.


Kardiyak Tutulum
En sık komplikasyon perikardittir.
Genelde asemptomatiktir.
Çok seyrek olarak granilamatöz miyokardit ve buna bağlı AV Blok görülebilir.

Göz Tutulumu
En sık görülen göz tutulumu keratokonjuktivitis sikka dır.
Bulguların şiddeti artritle uyumlu değildir.
Episiklerit genelde hastalık aktivitesiyle uyumludur.
Siklerit daha seyrek görülür.
Tedavi edilmeyen siklerit sikleromalaziye yol açar.
RA başlangıcından yıllar sonra Sjögren Sendromu görülebilir.
Seyrek olarak üveyit görülebilir.
Tedavide kullanılan ilaçlarda göz komplikasyonlarına neden olabilir.
Renal Tutulum
En sık renal komplikasyon kullanılan ilaçlara bağlı gelişen tablodur.
Özellikle altın, D Penisilamin, Siklosporin, NSAİ renal komplikasyonlara neden olabilirler.

Nörolojik Tutulum
Tuzak nöropatileri en sık görülen nörolojik komplikasyondur.
Median,ulnar, posterior tibial ve radial sinirin posterior interosseoz dalı en çok etkilenir.
Diğer bir nörolojik komplikasyon başta atlantaaksiyel olmak üzere servikal vertebra subluksasyonlarına bağlı gelişen servikal miyelopatidir.
Dura ve koroid plexusa yerleşen amiloidoz, vaskülit, romatoid noüllere bağlı inme
Amiloidoz
Uzun süreli RA lılarda ortaya çıkar.
Proteinuri en belirgin bulgudur.
Kesin tanı için doku biyopsisi önerilir.
Amiloidoz hastalığın prognozunu olumsuz etkiler.


Muskuler Tutulum
Genellikle eklem inflamasyonu ve hareketsizliğe bağlı sekonder kas atrofileri görülür.
İlaca bağlı miyopatilerde görülebilir.
D Penisilamin difizpolimiyovite, hidroksiklorokin nöromiyopatiye neden olabilir.
Kronik seteroid kullanımında yaygın ve ağır kas atrofileri olur.
Hematolojik Tutulum
RA da görülen anemi multifaktoriyel nedenlere bağlıdır.
Aneminin derecesi hastalığın aktivitesiyle bağlantılıdır.
Başka neden ilave olmadığı sürece NN dir.
Bazen ilaç kullanımına ve Felty sendromuna bağlı trombositopeni görülebilir.
Pulmaner komplikasyonlar ve altın eozinofiliye neden olabilir.
Aktif RA da LAP sık görülür.
Genllikle mobil ve ağrısızdır.

Vaskülit
RA nın klinik bulgularının çoğu küçük damar vaskülitiyle başlar.
En erken bulgu küçük damar vaskülitinin oluşturduğu romatoid nodüllerdir.
RA da sistemilk vaskülit nadir görülür.
Vaskülitli hastaların çoğunda HLA DR-4 pozitifliği vardır.
Vaskülit genelde on yıldan uzun süren vakalarda gelişir.
Küçük damar vasküliti sıklıkla cildi ve tırnak yatağını tutar.
P-ANCA yüksek, C3 ve C4 konsantrasyonları düşüktür.
Cilt Tutulumu
En sık görülen cilt lezyonu romatoid nodüllerdir.
Özellikle el ve parmak cildi sinovitle uyumlu olarak incelir, atrofiye olur.
Halmar eritem sık görülen bir bulgudur.
Bazan ilaç reaksiyonu olarak palpable purpura görülebilir.

Kemik Tutulumu
RA da üç tip kemik tutlumu görülür.
1-)Fokal ve jux ta artiküler kemik mineral kaybı görülür.
Pannus dokusu komşu kemiğe invaze olarak ilerleyici fokal osteolizize neden olur.
Sonuçta karakteristik kistik erozyonlar oluşur.
2-) İnflamasyonlu ekleme komşu kemikte osteopeni vardır.
3-)İnflamasyonlu eklemlere uzak jeneralize aksiyel ve apendiküler osteopeni görülür.


Tanı
1-) Laboratuar



2-)Radyoloji
Labaratuar Bulguları
RF:
Ra lı hastaların serumunda %75-80 pozitif bulunur.
Günümüzde ELISA yöntemi ile bakılmaktadır.
1:80 (60 IU) den yüksek titreler pozitif kabul edilir.
Klasik Igm RF diagnostik ve prognostik bir test olarak yararlıdır.
Yüsek titreler kötü prognozu belirler.
RF birçok hastalıktada görülebildiğinden klinikle desteklenmelidir.
Ig A alt grubu pozitifliği erozif seyirle ilişkilidir.

CRP
RA da akut faz cevabın direkt bir ölçümüdür.
Hastalık aktivitesi açısından ESR den daha duyarlıdır.
Aktiviteyi belirleyen en önemli indikatördür.
İnatçı yüksek seyretmesi eklem destrüksiyonu, erozif hastalığı işaret eder ve daha erken agresif tedavinin başlatılmasını zorunlu kılar.

Son yıllarda hastalık aktivitesinin takibinde kullanılmak üzere pek çok dokuya spesifik işaret tanımlanmıştır.
Kalprotektin ve sitidin deaminazın CRP ye göre daha iyi bir inflamasyon işareti olabileceği önerilmiştir.
ESR
30 mm/h (western metodu) üstündeki değerler aktiviteye işaret eder.
Nonspesifik bir testtir ve eritrositlerin sayı ve büyüklüğünü etkileyen durumlardan etkilenir.
Normal değerde olması hastalığın aktif olmadığını göstermez.
Trombositoz
Hastalık aktivitesiyle trombosit sayısı arasında belirgin ilişki sözkonusudur.

Eozinofili
%5 yada daha yüksek eozinofiliyle seyreden RA da vaskülit, plöröperikardit, pulmaner fibrozis ve subkutan nodül indizansı yüksektir.
Özellikle vaskülit kompikasyonu açısından eozinofili belirleyici bir testtir.

Anemi
%50 oranında görülür.
Kronik hastalık anemisi şeklindedir.
NN bir anemidir.
%30-50 oranında Fe eksikliği anemisi ile birliktedir.


İmmun Komplexler
Dolaşımdaki immun komplexler CRP gibi hastalığın seyrini belirleyen bir indikatördür.
Genellikle eklem dışı tutulumun varlığında (+) tir.
Bu hastalarda vaskülit gelişme olasılığı yüksektir.

Sitokinler
IL-6 sinovyada aktif inflamasyon sırasında yüksek bulunmaktadır.
TNF alfa ve çözünür reseptörleri ile IL-2 çözünür reseptörleri de aktif inflamasyon sırasında artmıştır.

ANA RA da artmış olarak izlenir.
Granülosit spesifik Ab lar hastaların 1/3 ünde (+) dir.
Çözünür bir nükleer Ag karşı oluşan anti- RA 33 ün RA için spesifik olabileceği bildirilmiştir.
Ayrıca histonlara, tek sarmal DNA veya Epstein-Barr virüsü ile ilgili Ag lere karşı oluşan Ab lar da RA da (+) olabilir.
Radyolojik Değerlendirme
Radyolojik görüntüleme yöntemleri RA nın tanısında ve hastalığın progresyonunun objektif olarak değerlendirilmesinde rol oynarlar.
RA da Radyolojik Bulgular:
1- Periartiküler yumuşak doku şişliği
2-juxta artiküler osteoporoz
3-Subkondural kemikte erozyonlar
4-Sinoviyal kist formasyonları

RA lı hastaların radyolojik değerlendirmesinde konvansiyonel radyografiler, özel tekniklerle çekilen radyografiler, sintigrafi, artrografi, BT ve MRI kullanılmaktadır.
Konvansiyonel Radyografiler
RA lı hastaların radyolojik değerlendirmesine konvansiyonel grafilerle başlanır.




EL
Erken dönemde eklem çevresinde simetrik yumuşak doku şişliği, juxtaartiküler osteoporoz ve artiküler kıkırdakla komşu olmayan bölgelerde “bare” erozyonlar görülür.
AP grafilerde metaakarp başlarında,proximal falanxlarda erozyonlar görülür.
Geç dönem bulgular ise eklem aralığında daralma, subkondral erozyonlar, subluksasyonlar ve yaygın osteoporozdur.
AYAK
RA lı hastaların % 80-90 ında ayak eklemlerinde tutulum vardır.
MTF eklemlerin değerlendirilmesinde yüksek reezolüsyonlu grafiler gerekir.
Ayak eklemlerinde görülen radyolojik bulgular el eklemine benzer.

DİZ
RA lı hastaların % 80 inde tutulmuştur.
Ayakta yük vererek çekilen grafilerde kartilaj kaybı ve subluksasyonlar, fleksiyonda lateral grafilerde ise patellofemoral eklem ve pozisyonu değerlendirilir.
Dizlerde her üç kompartmanda uniform daralma vardır.
Marjinal erozyonlar ve intraosöz sinovyal kistler görülebilir.
KALÇA
Femur başının kondrosoz bileşkesinde sinovvyal kistler oluşabilir.
Eklem kartilajının kaybı ile birlikte femur başı aksiyel yönde yer değiştirir.
Kartilaaj tamamen harap olduğunda femur başı asetabulumu aşındırarak asetabular protrüzyon oluşur.
Tipik RA pelvisinde bilateral kalça eklemi tutulumu, asetabular protrüzyon ve osteoporoz görülür.
Kortikosteroid kullanan hastalarda osteonekroz
açısından dikkatli olunmalıdır.
Servikal Omurga
RA lı hastaların % 60-70 inde bildirilmiştir.
Odontoid çıkıntıyı gösteren ağız açık AP ve fleksiyonda lateral grafi ile değerlendirilir.
Atlantoaksiyal eklem tutulumunda erozyonun eşlik ettiği yada etmediği subluksasyonlar sıktıır.
Atlantoaksiyal subluksasyon lateral grafide daha iyi değerlendirilir.
C1-C2 arasında vertikal subluksasyonlar görüülebilir.
Özel Teknikler
Magnifikasyon Teknikleri
Düşük kilovat radyografiler
Kseroradyografi
Sintigtafi
BT
MRI

Hastalardaki kayıpları değerlendirmek amacıyla değişik sorgulama yöntemleri geliştirilmiştir.
Özürlülük (disabilite) değerlendiriminde ; HAQ (Health Assesment Questionnaire), AIMS(Arthritis Impact Measurement Scales) ,Disability İndex ve Steinbrocker indeksleri kulnılmaktadır.
Bozukluk (İmpairment) değerlendiriminde; el değerlendiriminde (grip strength),yürüme zamanı,SFOI (Signals of Functional Impairment) skalaları kullanılmatadır.
Engellilik (Handicap) değerlendiriminde; HAQ, AIMS vs. kullanılır.