Akut Eklem Romatizması A grubu beta hemolitik streptokoklarla ilişkili olarak gelişen inmünolojik bir reaksiyon sonucunda temel olarak eklemler, kalp, damarsal yapılar, deri ve sinir sistemini etkileyen akut sitemik inflamatuar bir hastalıktır
Akut Eklem Romatizması romatizmal kalp hastalığı gibi önemli komplikasyonu nedeniyle gelişmekte olan ülkelerde hala önemini korumaktadır
EPİDEMİYOLOJİ
İnsidansi 5/100.000 ile 815/100.000 arasındadır
Sosyoekonomik düzeyi düşük ve kalabalık aile yapısı sıklığı arttırır
En sık 5-9 yaş arası çoçuklarda rastlanmakla beraber az oranda erişkinlerdede görülür
Hastalığın tekrarlama riski önceden Akut Eklem Romatizması geçirenlerde daha fazladır
Hastalığın epidemiyolojisinde çevresel ve genetik faktörlerin rolü olduğuna inanılıyor
ETİYOLOJİ
Hastalık A grubu beta hemolitik streptokoklara baglı olarak gelişen boğaz enfeksiyonları sonucu oluşmaktadır
Enfeksiyon odağının mutlak boğaz olması gerekir
Streptokokların etken olduğu pyodermi ve impetigo sonrası Akut Eklem Romatizması görülmez
Streptokoksik bogaz enfeksiyonları geçirenlerin %3 de tablo gelişir
Özellikle M18A gruba Streptokoklar Akut Eklem Romatizması gelişiminde suçlanmışlardır
A gruba sreptokokların bir çok türü olup protein yapılarındaki değişiklikler Akut Eklem Romatizması gelişiminde belirleyici rol oynarlar
Akut Eklem Romatizması patogenezinde TNF alfa, İL-8, İL-6, serum neo protein, sTNFR, sIL-2R düzeylerinde yükselme, miyozin ve kardiyak proteinlere karşı IgG spesifik yanıtta artış vardır
HLA-10, HLA-B35 vd HLADR4 doku grubu antijenleri Akut Eklem Romatizması li hastalarda belirgin oranda yüksek bulunmuştur
PATALOJİ VE İNMÜNO PATALOJİ
A grubu streptokokların antijenik özellikte taşımakta olan ve değişik dokularda çapraz reaksiyon verebilen bir çok bileşeni vardır
Streptokok mebranı gliko proteinle veya karbonhidrat bileşenleri hem hücresel hemde humoral inmünite ile doku hasarına neden olur
Miyokart hücrelerinde sarkoplazmik mebran ve kapakcıklardaki bağ dokusu tutulumu ile pankardit, beyinde nükleus kaudatusun tutulması ile kore oluşabilir
Bu patolojik sekellerin gelişiminde 2 mekanizma ileri sürülmektedir
1)A gruba streptokokların salgıladığı ekstra sellüler toksinin miyokart kalp kapakçıkları, sinovya beyin gibi hedef dokular üzerindeki toksik etkisi
2)İnsan dokularında normal olmayan immun yanıt gelişmesi
A gruba beta hemolitik streptokokların hücre duvarında bulunan grup spesifik poli sakkaritler antijenik olarak kalp kapakçıklarındaki glikoproteinlerle benzer yapıdadır
Kronik romatizmal kalp hastalığı geçirenlerde poli sakkaritlere karşı oluşan antikorlar etkinliklerini uzun süre devam ettirir
Sarkolema mebranına karşı gelişen antikorlarında miyokardit gelişiminde rolü vardır
A gruba steptokokların Mproteini ile insan dokusu arasında çapraz reaksiyon vardır
Mproteini insandaki bazı dokularla aynı aminoasit dizisini içermektedir
Akut Eklem Romatizması de kalp katmanlarında hastalık için patognomonik olan Aschoff cisimleri görülür
Bunlar histopatolojik olarak fibrinoid nekrotik doku içeren dissemine, fokal inflamatuar lezyonlardır
Akut Eklem Romatizması de görülen artritin özelliği sinovyal hipertirofi, kemik erezyonu yada kıkırdak kaybı gibi patolojilerin gelişmemesidir
KLİNİK BULGULAR VE TANI 
Akut Eklem Romatizması in dogal seyri streptokoksik faranjit ile başlar
İnfeksiyondan sonra semtomların başlaması için geçen süre 2 yada 3 hafta olup ortalama 18 gündür
Hastalığa özgü tanı koydurucu bir bulgu yada labaratuar testi bulunmamaktadır
Tanı kriteri olarak modifiye Jones kriterleri kullanılmaktadır
Sadece eklam tutulumu olan hastalarda 1 ay yada daha kısa bir süre içinde iyileşme olurken kardit olgularında hastalık süresi 6 aya kadar uzayabilir
Tekrar yeni atak geçiren hastalarda klinik daha atipiktir ve tüm klinik bulgular bir arada görülmeyebilir
KARDİT
Akut Eklem Romatizması in en önemli ve kronikleşebilen tek komplikasyonudur
Akut dönemde perikard, epikard, miyokard ve endokardın beraber tutulduğu pankardit şeklindedir
Klinik olarak önceden olmayan üfürüm varlığı radyolojide kalpte büyüme KKY bulgular perikardiyal sürtünme sesi yada efüzyon varlığı ile konur
En sık mitral kapak daha az olarak aort tutulur
Akut dönemde kapakçıklarda yetmezlik kronik dönemde ise skar dokusu gelişmesi nedeniyle balık ağzı görünümü ve stenoz görülür
ARTRİT
Akut Eklem Romatizması de en sık görülen semptom olup çocukların %46-65’inde bulunur
Semptomlar poliartritik, asimetrik ve gezici tarzdadır
Tutulan eklemde aşırı hassasiyet olup eklem üzerinde şişlik, ısı artışı ve kızarıklık izlenir
Eklam agrısı ınflamasyona göre beklenenden daha şiddetlidir
İlk tutulan eklemde semptomlar kaybolurken diğer eklemde şikayetler başlar
Akut Eklem Romatizması de bir eklem tututlumu 1-2 haftayı geçmez
Bu süre uzarsa çocukluk çagının diger romatizmal hastalıkları tanıda düşünülmelidir
En çok tutulan eklemler diz ayak bileği dirsek ve el bileğidir
Asprin tedavisine çok iyi yanıt alınır, 12-24 saat içinde semptomlar geriler
Eklem tutulumu ne kadar şiddetli ise kalp tutulumu o kadar hafif olur
Akut dönemde eklem sıvısı aspire edilirse inflamasyonla uyumlu bulgular görülür
PMNL de hafif artış (ortalama 26.000/mm3)
Kompleman ölçümlerinde C1q, C3,C4 düzeyleri orta derecede aktive olur
Sinovyal sıvı analizinde hastalığa özgü bir bulgu yoktur
KORE
Sydenham kore esktremitelerin, yüz ve gövdenin istemsiz, amaçsız ve düzensiz hareketleridir
Steptokoksik faranjit ile semptomların gelişimi arasında uzun bir periyot vardır
Akut Eklem Romatizması gelişen çocukların %10 da kore gelişir
En sık 10 12 yaş kız çocuklarında görülür
İlk belirti el yazısında yada düğme ilikleme gibi el becerilerinde bozukluktur
Yürüme bozukluğu, dizartri, güçsüzlük ve emosyonel labilite diğer belirtilerdir
Kore Akut Eklem Romatizması tanısını tek başına koydurur
Kore geçiren hastalarda kardit oranı daha düşüktür
ERİTEMA MARGİNATUM
Akut Eklem Romatizması de %1 oranında görülür ve hastalığa özgüdür
Makuler, ortası soluk kenarları dalgalı ve sirsine kaşıntılı olmayan bir cild lezyonudur
En çok ekstremitelerin proksimalinde ve gövdede rastlanır ve çok sayıda olur
Lezyonlar saatler içinde oluşabilir ve kaybolabilir
Sadece karditli hastalarda ortaya çıkar
SUBKUTAN NODÜLLER
Akut Eklem Romatizması de çok sık rastlanan bir bulgu degildir
Görülme sıklıgı %1-34 arasıdır
Ekstremitelerin ekstansör yüzlerinde, kemik yüzeyler üzerinde ve tendon bileşkelerinde görülür
Çoğunlukla aktif karditli hastalarda görülür
MİNOR KRİTERLER
Tani için özgün degildir 
Artralji, ısı artışı, kızarıklık hassasiyet olmaksızın eklem agrısı vardır
Çocukluk çagındaki trama yada büyüme ağrılarından ayrılmalıdır
Asprin ve diger NSAİ lere çok iyi yanıt verir
Akut Eklem Romatizması de ateş genelde hafif derecede olur
ESR, CRP artışı minör kriterdir ve daha çok antiinflamatuar tedavi etkinliğinin takibinde önemlidir
Hastaların %28-40 da EKG de PR aralığında uzama görülür
Hastaların %80’ninde ASO düzeylerinde yükselme olur
Antideoksiribonükleaz B (AntiDNA ase B) ve hyalüronidaz (AH) gibi antikorlarda dikkate alınırsa bunlardan birinin yüksek blunma oranı %95’e çıkar
AYIRICI TANI
Akut Eklem Romatizması de hastalıga özgü klinik ve labaratuar bulgusu yoktur
Akut dönemde jüvenül kronik artrıt ve diger kollojen doku hastalıkları ile karışabilir
JKA da eklem tutulumu kronik özellikte ve deformitelere neden olabilir
RA ra aspirine yanıt iyi değildir
Akut Eklem Romatizması ile diger karışabilecek hastalık enfektif endokardittir
Akut Eklem Romatizması li hastalar antibiyotik profilaksisi altında oldugundan kan kültürleri negatif çıkacagında tanıda karışıklığa neden olabilirler
Viral hepatitin prodromal döneminde poliartralji ve poli artrit görülebilir
Penisilin ile faranjit tedavisinden sonra meydana gelen ateş ve poli artrit serum hastalığına benzer ve klinik tablo ile karışır
Eğer ürtikel ve anjionöritik ödem varsa serum hastalığı lehinedir
Romatizmal kardit tek başına görüldüğünde viral karditten ayırt edilmelidir
LABARATUAR
Akut Eklem Romatizması için tek başına tanı koydurucu laboratuar bulgusu yoktur
Geçirilmiş infeksiyon bulguları kültürde mikro ordanizmanın üretilmesi veya A grubu steptokoklara karşı gelişmiş inmün yanıtın ortaya konmasıyla oluşur
Akut Eklem Romatizması düşünülen hastada antibiyotik tedavisine başlamadan önce boğaz kültürü alınmalıdır
En çok kullanılan ASO testidir
ASO infeksiyondan 3-6 hafta sonra yükselmeye başlar
ASO titresindeki artış anlamlıdır
EKG de PR uzaması, nadirende 2 ve 3 derece blok görülebilir
Dopler ekokardiyografi kardit tanısında çok önemlidir
eklem etiketine sahip kayıtlar gösteriliyor. Tüm kayıtları göster
eklem etiketine sahip kayıtlar gösteriliyor. Tüm kayıtları göster
Eklem Romatizması ve Fizik Tedavi
ROMATOİD ARTRİTTE KLİNİK ve TANI
ROMATOİD ARTRİTTE KLİNİK ve TANI
DR. LÜTFİYE AYTÜRE
RA halen sebebi tam olarak bilinmeyen,sinovyal dokunun inflamasyonu ile seyreden kronik bir hastalıktır.
Kadınlarda erkeklere göre iki kat daha fazla görülür.
Hastalığın en belirgin klinik bulgusu perifer eklemlerde meydana getirdiği kronik, simetrik ve eroziv özellikteki artrittir.
RA nın beklenen yaşam süresini 3-8 yıl azalttığı bilinmektedir.
RA tanısı halen klinik olarak konulan bir hastalıktır.
Klinik tanı kriterleri 1987 yılında Amerikan Romatizma Derneği ARA tarafından belirlenmiştir.
Bu kriterlerin kullanılmasıyla RA tanısında 90 sensitivite, 89 oranında spesifite sağlanabilir.
RA yı erken dönemde teşhis etmek önemlidir.
Hastalığın ilk bulguları halsizlik,yorgunluk, kilo kaybı, subfebril ateş gibi genel sistemik bulgulardır.
Myalji, sabah tutukluğu, depresyon ile giden prodromal dönem haftalar, ayllarca sürebilir.
60 yaş üzeri başlayan RA tablosu büyük eklemlerin asimetrik ve ani tutulumuyla seyreder.
Yaşlı başlangıçlı RA tablosunda kadın/ erkek oranı eşitlenmiştir.
% 8-15 olguda akut başlangıç görülür.
Sinsi başlangıçlı tipe oranla daha az simetrik tutulum görülür
Seyrek olarak akut monoartiküler başlangıç görülebilir.
Dizde, omuzda yada kalça ekleminde gürültülü bir artrit vardr.
Zamanla poliartiküler tutulum ortaya çıkar.
Farklı başlangıçlı bir form adult başlayan Still hastalığıdır.
Genellikle 3 ve 4. dekada görülür.
Çoğu hastada ateş vardır.
Kadınlarda daha sık görülür.
RF ve ANA (-) dir.
Subkutan nodüller görülmez.
Servikal omurga tutulumu vardır.
Bir diğer akut başlangıçlı tablo palindromik romatizmadır.
Eklmlerde birkaç saat ile birkaç gün devam eden, spontan gerileyen ve iz bırakmayan artritle karakterizedir.
Bu olguların en az 1/3 ü RA ya dönüşür.
Geç başlangıçlı hastalık;
60 yaş üstünde genellikle erkeklerde görülen bir tablodur.
RRF pozitivite oranı düşüktür.
Başlangıç yavaştır fakat tutukluk fonksiyon kaybına neden olacak kadar belirgindir.
NSAI etkili değildir.
Düşük doz kortikosteroid yararlı olur.
Klinik Seyir
Klinik seyir hafif veya şiddetli olabilir.
Kısa aktif kinik ataklar, uzun progresif ataklar şeklinde seyredebilir.
Tekrar eden aktivite atakları nedeni ile hastanın GYA ve fonksiyonel kapasitesinde azalma meydana gelir.
RA hastalığın klinik aktivitesine göre erken, ilerleyici ve geç hastalık olarak sınıflandırılır.
Erken Hastalık
Henüz eklem hasarına bağlı klinik bulgular yoktur ve Radyolojik olarak kemik erozyonları ve Kartilaj kaybı yoktur.
Hastalığı bu evrede yakalamak önemlidir çünkü erken evrede inflamasyon yoğundur.
Kemik erozyon oluşum hızı fazladır.
Remisyon bu dönemde daha çok oluşur.
Hastaların bir kısmı bu evrede kalır.
Erken evrede prognozun kötü olduğunu ve agresif tedavi başlatılması gereken kriterler
Kontrol edilemeyen inatçı poliartrit
Yüksek titrede RF pozitifliği
İmmun kompleks varlığı
Yüksek riskli HLA allellerinin varlığı
Ekstra artiküler bulguların varlığı
İlerleyici Hastalık
Tedaviye rağmen hastalık aktivitesi devam eder.
Radyolojik olarak yaygın kemik erozyonları vardır.
Sonuç desturktif, sakatlık gelişen tablodur.
Geç Hastalık
Kesin eklem hasarının oluştuğu ve bazı kompikasyonların eşlik ettiği evredir.
Hastalar supresif ilaç tedavisine dirençlidirler.
RA da değişik başlangıç modaliteleri içinde klinik açıdan en önemli olan sinsi, yavaş başlayan tipidir.
Tablo netleşmediği için tanı koymak güçtür.
Bu yavaş gelişim sürecinde ekleme spesifik hafıza kaydı yapılmış, eğitilmiş lenfositler çok daha fazla yayılma olanağı bulurlar.
Böylece hastalığın kronikleşmesinde büyük rol oynarlar.
Hastalığın tanımlanmasında ve sınıflandırılmasında 1987’ de düzenlenmiş ARA ( American Rheumatism Association) kriterleri kullanılmaktadır.
1987 ARA Kriterleri
Eklemlerde maksimal rahatlama olana kadar en az 1 saat süren sabah tutkluğu
En az üç yada daha fazla eklemde doktor tarafından gözlenen yumuşak doku şişliği.
PIF, MCF ve bilek eklemlerinin şişliği
Simetrik şişme
Romatoid nodüller
RF pozitifliği
Radyolojik Erozyonlar ve/veya el ve/veya bilek eklemlerinde periartiküler osteopeni.
İlk dört kriter en az altı haftadır mevcut olmalıdır.
Dört veya dörtten fazla kriterin varlığında RA tanısı konur.
Eklem Bulguları
Eklemlerde inflamasyonun üç kardinal bulgusu (ısı artışı, hassasiyet, şişlik) bulunurken kızarıklık bulunmaz.
Kızarıklık varsa SA den veya eşlik eden GUT artritinden şüphe edilmelidir.
İnflamasyon eklemde ağrıya, tutukluğa ve hareket kısıtlanmasına neden olur.
Eklem çevresi yumuşak doku şişmeleri olabilir (Tensinovit, bursit)
Çevre kaslarda zayıflık, artrofiler, tendon gevşemeleri meydana gelir.
El, bilek, ayak eklemleri ve dizler en sık tutulan eklemlerdir.
Eller
MKF ve PIF eklemlerinde lokal simetrik şişlikler ortaya çıkar.
MKF eklemde volar subluksasyon ve ulnar deviasyon karakteristiktir.
Ulnar deviasyonu kompanse etnek için bilekte radial deviasyon meydana gelir.
Bunlardan başka ellerde görülen en ciddi deformite rezortif artopatidir.
Parmak boyları kısalır.
Üstteki cilt bollaşarak ciltte prilenmeler oluşur (Akerdeon parmak)
Tendon kılıflarında gelişen romatoid nodüller parmağın fleksiyonda ağrılı kilitlenmesine neden olur.
Bilek
Bileklerde hemen her zaman simetrik tutulum vardır.
Unlar stiloid çıkıntıda şişlik ve ekstansiyon kaybı erken tutulumu belirler.
Trianguler ligaman zayıflaması bileğin volar yüze kamasına neden olur.
İnterkarpal ligamanların tutlumuyla karpal kollaps oluşur.
Sinovit fibrozisi hızlandırarak kemiklerin ankilozuna neden olur.
MKF
Eldeki kavramanın kuvveti ile 5.metakarpal alt düzleme inerken elde ulnar deviasyon meydana gelir.
Ulnar deviasyonu kompanse edebilmek için el bileğinde radyal deviasyon meydana gelir.
MKF eklemde volar subluksasyon görülür
PIF
PIF eklemlerde kollateral vigaman desteğinin azalmasına yada kaybına ve sinovitin derecesine bağlı olarak üç tip deformite gelişir.
Buttoniere Deformitesi
Kuğu boynu deformitesi
PIF eklemlerinde instabilite
PIF eklemlerindeki sinovite bağlı efüzyonlar yada yumuşak doku kalınlaşmaları parmaklara fuziform görüntü kazandırır. (Mekik parmak)
DIF
RA da çok sık görülmeyen bib eklem tutulumudur.
Daha çok RF(+) hastalarda görülür.
RA ya bağlı olabileceği gibi beraberinde görülebilen osteoartroza bağlı da olabilir.
Eklemler dışında fleksor ve ekstansor tendon tutlumları görülür.
Fleksor tenosinovite bağlı tetik parmak oluşur.
Karpal tünelin fleksor tenosinoviti median sinir kompresyonuna neden olur. (Karpal Tünel Sendromu)
Dirsek
Dirsekte ekstansiyon kısıtlanması en erken bulgudur.
Diresek medialindeki lezyonlar unlar sinire lateral lezyonlar ise radial sinirin posterior interoseoz dalına bası yaparak tuzak neropatisine neden olabilirler.
Diresekte ayrıca olegranon bursiti de sıktır.
Omuz
Genellikle ilerleyici hastalıkta görülür.
Sinovite ilaveten çevre dokularda inflamatuar lezyonlar görülür.(Bursit, tendinit)
Rotator kılıfın zayıflaması sonucu caput humeri yukarıye sublukse olur.
Akromio klavikular eklem tutulumuda sıktır.
Temporomandibular Eklem
Bu eklemin tutulumunda ağzın açılması ağrılı ve kısıtlıdır.
Eklemde krepitasyon alınır.
RA dışı nedenleri ayırdetmek için BT ve MRI tetkikleri faydalıdır.
Eklemde yaygın erozyonlar RA lehinedir
Krikoarytenoid Eklem
Bu eklemin tutulumu stridora neden olur.
Eklem hareketleri aşırı kısıtlanırsa akciğerlere aspirasyon ve bununla ilgili komplikasyonlar ortaya çıkar.
Sternoklavikular ve Manubriosternal Eklemler
Kısmen hareketsiz eklemler olduklarından bulgular hafiftir.
Hasta inflamasyonlu tarafına yatarsa ağrıdan yakınır.
Kalça
Yürümenin bozulması en erken bulgudur.
Genellikle hastalığın ileri evrelerinde görülür.
İleri kartilaj destrüksiyonu ve iki taraflı erozyonlar gelişirse osteoporoz da eklenerek asetabulun pelvis içine itilir.(asetabular protrüzyon)
Avasküler nekroza bağlı olarak kaput femoris kollapsı oluşursa lateral subluksasyonlar gelişir.
Eklem civarındaki bursaların inflamasyonuda sözkonusudur (iliopsuas, trokanterik ve iskial bursit gibi)
Diz
Diz tutulumu çok sık görülür.
Erken dönemde kuadriseps atrofisi ortaya çıkar.
Dizlerde fleksiyon kontraktürleri gelişip deformiteye neden olabilir.
Kartilaj kaybı ilerledikçe kollateral ve çapraz bağlarda gevşemeler ortaya çıkar.
Fizyolojik valgusu olan olgularda eklem hasarı çok daha ağır olarak gelişir.
Ayak
MTF eklem tutulumu sıktır
Metatars başlarının plantar subluksasyonu sonucu PIF eklemlerinde tetik parmak oluşur.
Tersine PIF eklemleri dorsal yönde protrüze olurlarsa çekiç parmak deformitesi gelişir.
Hallux valgus ve hallux varus deeformiteleri sıktır.
Ayak ağrısı oluşturan bir diğeer neden de tarsal tünel sendromudur.
Servikal Omurga
Özellikle C1-C2 tutlumu önme taşır.
C1-C2 Subluksayonunun en erken bulgusu oksiputa yayılan ağrıdır.
Atlantoaksial eklem aralığının üç milimetreden fazla olması subluksasyon olarak kabul edilir.
Şiddetli erozyonla seyreden RA da diğer servikal seviyelerde subluksasyon görülebilir.
Multiple subluksasyonlar sevikal kolonda merdiven basamağı görüntüsü ortaya çıkarır.
Çeşitli seviyelerdeki subluksasyonlar yavaş gelişen bir tetraparezi tablosuna yol açabilir.
Ellerde ağrısız duyusal kayıp gelişmekte olan tetraparezinin habercisi olabilir.
Oksipitoatlantal apofizer eklemlerin tenosinovitine bağlı olarak odontoid çıkıntı foramen magnuma protrüde olup üst servikal kort basısına yol açarak ani ölüm meydana gelebilir.
Torakal ve Lomber Vertebra
RA ye bağlı olarak primer tutulum nadir görülür.
Apofizer bölgede gelişen sinovit kendisini epidural kitle olarak gösterebilir.
RA ya veya kullanılan steroidlere bağlı olarak torakal bölgede osteoporoz ve buna bağlı kompresyon kırıkları görülebilir.
Kulak
Kulak içi küçük eklemlerin tutulumuna bağlı olarak işitmede azalma görülebilir.
Kokleadaki tutuluma bağlı bilateral sensorinöral işitme kaybı görülebilir.
Eklem Dışı Bulgular
Romatoid Nodüller
Olguların 30 unda görülür.
RF + olgularda daha sık görülür.
Hastalık aktivitesiyle parallellik gösterir.
Basınç bölgelerinde, dirsek çevresi, parmak eklemleri, iskial, sakral çıkıntılar, oksiput kaidesi ve aşil tendonu görüldüğü yerlerdir.
Çoğunlukla sert, sıklıkla aşağıdaki periosta yapışık ağrısız nodüllerdir.
Hepatik Tutulum
Aktif RA karaciğer enzimlerinin yükselmesine neden olabilir.
NSAİ de enzim yüksekliği yapabilir
Felty sendromu olan hastalarda KC tutulumu 65 in üzerindedir.
Felty Sendromu
RA nın splenomegali ve lökopeni ile kombinasyonudur.
Hastaların 2/3 ü kadındır.
Genelde 5-7. dekadda ortaya çıkar.
Uzun süreli, seropozitif nodüler ve deformiteli RA lılarda görülür
RA ya göre artiküler hastalık daha ağır seyreder.
Bacak ülserleri sıktır.
RA ye oranla daha fazla extraartiküler bulgu vardır.
KC fonksiyonlarında bozukluk sözkonusudur.
ANA + tir.
Pulmoner Tutulum
Plörezi, interstisyel fibrozis ve nodüler AC hastalığı görülebilir.
Plevral sıvıda RF + C ve Glikoz düzeylerinde azalma karakteristiktir.
Kalıcı efüzyonlar fibrozise yol açar.
Parankimal pulmoner nodüller genelde asemptomatiktir ve seropozitif RA lılarda ortaya çıkar.
RA nın pinomokonyozla birlikte olan şekli CAPLAN sendromu olarak adlandırılır.
Kardiyak Tutulum
En sık komplikasyon perikardittir.
Genelde asemptomatiktir.
Çok seyrek olarak granilamatöz miyokardit ve buna bağlı AV Blok görülebilir.
Göz Tutulumu
En sık görülen göz tutulumu keratokonjuktivitis sikka dır.
Bulguların şiddeti artritle uyumlu değildir.
Episiklerit genelde hastalık aktivitesiyle uyumludur.
Siklerit daha seyrek görülür.
Tedavi edilmeyen siklerit sikleromalaziye yol açar.
RA başlangıcından yıllar sonra Sjögren Sendromu görülebilir.
Seyrek olarak üveyit görülebilir.
Tedavide kullanılan ilaçlarda göz komplikasyonlarına neden olabilir.
Renal Tutulum
En sık renal komplikasyon kullanılan ilaçlara bağlı gelişen tablodur.
Özellikle altın, D Penisilamin, Siklosporin, NSAİ renal komplikasyonlara neden olabilirler.
Nörolojik Tutulum
Tuzak nöropatileri en sık görülen nörolojik komplikasyondur.
Median,ulnar, posterior tibial ve radial sinirin posterior interosseoz dalı en çok etkilenir.
Diğer bir nörolojik komplikasyon başta atlantaaksiyel olmak üzere servikal vertebra subluksasyonlarına bağlı gelişen servikal miyelopatidir.
Dura ve koroid plexusa yerleşen amiloidoz, vaskülit, romatoid noüllere bağlı inme
Amiloidoz
Uzun süreli RA lılarda ortaya çıkar.
Proteinuri en belirgin bulgudur.
Kesin tanı için doku biyopsisi önerilir.
Amiloidoz hastalığın prognozunu olumsuz etkiler.
Muskuler Tutulum
Genellikle eklem inflamasyonu ve hareketsizliğe bağlı sekonder kas atrofileri görülür.
İlaca bağlı miyopatilerde görülebilir.
D Penisilamin difizpolimiyovite, hidroksiklorokin nöromiyopatiye neden olabilir.
Kronik seteroid kullanımında yaygın ve ağır kas atrofileri olur.
Hematolojik Tutulum
RA da görülen anemi multifaktoriyel nedenlere bağlıdır.
Aneminin derecesi hastalığın aktivitesiyle bağlantılıdır.
Başka neden ilave olmadığı sürece NN dir.
Bazen ilaç kullanımına ve Felty sendromuna bağlı trombositopeni görülebilir.
Pulmaner komplikasyonlar ve altın eozinofiliye neden olabilir.
Aktif RA da LAP sık görülür.
Genllikle mobil ve ağrısızdır.
Vaskülit
RA nın klinik bulgularının çoğu küçük damar vaskülitiyle başlar.
En erken bulgu küçük damar vaskülitinin oluşturduğu romatoid nodüllerdir.
RA da sistemilk vaskülit nadir görülür.
Vaskülitli hastaların çoğunda HLA DR-4 pozitifliği vardır.
Vaskülit genelde on yıldan uzun süren vakalarda gelişir.
Küçük damar vasküliti sıklıkla cildi ve tırnak yatağını tutar.
P-ANCA yüksek, C3 ve C4 konsantrasyonları düşüktür.
Cilt Tutulumu
En sık görülen cilt lezyonu romatoid nodüllerdir.
Özellikle el ve parmak cildi sinovitle uyumlu olarak incelir, atrofiye olur.
Halmar eritem sık görülen bir bulgudur.
Bazan ilaç reaksiyonu olarak palpable purpura görülebilir.
Kemik Tutulumu
RA da üç tip kemik tutlumu görülür.
1-)Fokal ve jux ta artiküler kemik mineral kaybı görülür.
Pannus dokusu komşu kemiğe invaze olarak ilerleyici fokal osteolizize neden olur.
Sonuçta karakteristik kistik erozyonlar oluşur.
2-) İnflamasyonlu ekleme komşu kemikte osteopeni vardır.
3-)İnflamasyonlu eklemlere uzak jeneralize aksiyel ve apendiküler osteopeni görülür.
Tanı
1-) Laboratuar
2-)Radyoloji
Labaratuar Bulguları
RF:
Ra lı hastaların serumunda %75-80 pozitif bulunur.
Günümüzde ELISA yöntemi ile bakılmaktadır.
1:80 (60 IU) den yüksek titreler pozitif kabul edilir.
Klasik Igm RF diagnostik ve prognostik bir test olarak yararlıdır.
Yüsek titreler kötü prognozu belirler.
RF birçok hastalıktada görülebildiğinden klinikle desteklenmelidir.
Ig A alt grubu pozitifliği erozif seyirle ilişkilidir.
CRP
RA da akut faz cevabın direkt bir ölçümüdür.
Hastalık aktivitesi açısından ESR den daha duyarlıdır.
Aktiviteyi belirleyen en önemli indikatördür.
İnatçı yüksek seyretmesi eklem destrüksiyonu, erozif hastalığı işaret eder ve daha erken agresif tedavinin başlatılmasını zorunlu kılar.
Son yıllarda hastalık aktivitesinin takibinde kullanılmak üzere pek çok dokuya spesifik işaret tanımlanmıştır.
Kalprotektin ve sitidin deaminazın CRP ye göre daha iyi bir inflamasyon işareti olabileceği önerilmiştir.
ESR
30 mm/h (western metodu) üstündeki değerler aktiviteye işaret eder.
Nonspesifik bir testtir ve eritrositlerin sayı ve büyüklüğünü etkileyen durumlardan etkilenir.
Normal değerde olması hastalığın aktif olmadığını göstermez.
Trombositoz
Hastalık aktivitesiyle trombosit sayısı arasında belirgin ilişki sözkonusudur.
Eozinofili
%5 yada daha yüksek eozinofiliyle seyreden RA da vaskülit, plöröperikardit, pulmaner fibrozis ve subkutan nodül indizansı yüksektir.
Özellikle vaskülit kompikasyonu açısından eozinofili belirleyici bir testtir.
Anemi
%50 oranında görülür.
Kronik hastalık anemisi şeklindedir.
NN bir anemidir.
%30-50 oranında Fe eksikliği anemisi ile birliktedir.
İmmun Komplexler
Dolaşımdaki immun komplexler CRP gibi hastalığın seyrini belirleyen bir indikatördür.
Genellikle eklem dışı tutulumun varlığında (+) tir.
Bu hastalarda vaskülit gelişme olasılığı yüksektir.
Sitokinler
IL-6 sinovyada aktif inflamasyon sırasında yüksek bulunmaktadır.
TNF alfa ve çözünür reseptörleri ile IL-2 çözünür reseptörleri de aktif inflamasyon sırasında artmıştır.
ANA RA da artmış olarak izlenir.
Granülosit spesifik Ab lar hastaların 1/3 ünde (+) dir.
Çözünür bir nükleer Ag karşı oluşan anti- RA 33 ün RA için spesifik olabileceği bildirilmiştir.
Ayrıca histonlara, tek sarmal DNA veya Epstein-Barr virüsü ile ilgili Ag lere karşı oluşan Ab lar da RA da (+) olabilir.
Radyolojik Değerlendirme
Radyolojik görüntüleme yöntemleri RA nın tanısında ve hastalığın progresyonunun objektif olarak değerlendirilmesinde rol oynarlar.
RA da Radyolojik Bulgular:
1- Periartiküler yumuşak doku şişliği
2-juxta artiküler osteoporoz
3-Subkondural kemikte erozyonlar
4-Sinoviyal kist formasyonları
RA lı hastaların radyolojik değerlendirmesinde konvansiyonel radyografiler, özel tekniklerle çekilen radyografiler, sintigrafi, artrografi, BT ve MRI kullanılmaktadır.
Konvansiyonel Radyografiler
RA lı hastaların radyolojik değerlendirmesine konvansiyonel grafilerle başlanır.
EL
Erken dönemde eklem çevresinde simetrik yumuşak doku şişliği, juxtaartiküler osteoporoz ve artiküler kıkırdakla komşu olmayan bölgelerde “bare” erozyonlar görülür.
AP grafilerde metaakarp başlarında,proximal falanxlarda erozyonlar görülür.
Geç dönem bulgular ise eklem aralığında daralma, subkondral erozyonlar, subluksasyonlar ve yaygın osteoporozdur.
AYAK
RA lı hastaların % 80-90 ında ayak eklemlerinde tutulum vardır.
MTF eklemlerin değerlendirilmesinde yüksek reezolüsyonlu grafiler gerekir.
Ayak eklemlerinde görülen radyolojik bulgular el eklemine benzer.
DİZ
RA lı hastaların % 80 inde tutulmuştur.
Ayakta yük vererek çekilen grafilerde kartilaj kaybı ve subluksasyonlar, fleksiyonda lateral grafilerde ise patellofemoral eklem ve pozisyonu değerlendirilir.
Dizlerde her üç kompartmanda uniform daralma vardır.
Marjinal erozyonlar ve intraosöz sinovyal kistler görülebilir.
KALÇA
Femur başının kondrosoz bileşkesinde sinovvyal kistler oluşabilir.
Eklem kartilajının kaybı ile birlikte femur başı aksiyel yönde yer değiştirir.
Kartilaaj tamamen harap olduğunda femur başı asetabulumu aşındırarak asetabular protrüzyon oluşur.
Tipik RA pelvisinde bilateral kalça eklemi tutulumu, asetabular protrüzyon ve osteoporoz görülür.
Kortikosteroid kullanan hastalarda osteonekroz
açısından dikkatli olunmalıdır.
Servikal Omurga
RA lı hastaların % 60-70 inde bildirilmiştir.
Odontoid çıkıntıyı gösteren ağız açık AP ve fleksiyonda lateral grafi ile değerlendirilir.
Atlantoaksiyal eklem tutulumunda erozyonun eşlik ettiği yada etmediği subluksasyonlar sıktıır.
Atlantoaksiyal subluksasyon lateral grafide daha iyi değerlendirilir.
C1-C2 arasında vertikal subluksasyonlar görüülebilir.
Özel Teknikler
Magnifikasyon Teknikleri
Düşük kilovat radyografiler
Kseroradyografi
Sintigtafi
BT
MRI
Hastalardaki kayıpları değerlendirmek amacıyla değişik sorgulama yöntemleri geliştirilmiştir.
Özürlülük (disabilite) değerlendiriminde ; HAQ (Health Assesment Questionnaire), AIMS(Arthritis Impact Measurement Scales) ,Disability İndex ve Steinbrocker indeksleri kulnılmaktadır.
Bozukluk (İmpairment) değerlendiriminde; el değerlendiriminde (grip strength),yürüme zamanı,SFOI (Signals of Functional Impairment) skalaları kullanılmatadır.
Engellilik (Handicap) değerlendiriminde; HAQ, AIMS vs. kullanılır.
Devamını Oku......
DR. LÜTFİYE AYTÜRE
RA halen sebebi tam olarak bilinmeyen,sinovyal dokunun inflamasyonu ile seyreden kronik bir hastalıktır.
Kadınlarda erkeklere göre iki kat daha fazla görülür.
Hastalığın en belirgin klinik bulgusu perifer eklemlerde meydana getirdiği kronik, simetrik ve eroziv özellikteki artrittir.
RA nın beklenen yaşam süresini 3-8 yıl azalttığı bilinmektedir.
RA tanısı halen klinik olarak konulan bir hastalıktır.
Klinik tanı kriterleri 1987 yılında Amerikan Romatizma Derneği ARA tarafından belirlenmiştir.
Bu kriterlerin kullanılmasıyla RA tanısında 90 sensitivite, 89 oranında spesifite sağlanabilir.
RA yı erken dönemde teşhis etmek önemlidir.
Hastalığın ilk bulguları halsizlik,yorgunluk, kilo kaybı, subfebril ateş gibi genel sistemik bulgulardır.
Myalji, sabah tutukluğu, depresyon ile giden prodromal dönem haftalar, ayllarca sürebilir.
60 yaş üzeri başlayan RA tablosu büyük eklemlerin asimetrik ve ani tutulumuyla seyreder.
Yaşlı başlangıçlı RA tablosunda kadın/ erkek oranı eşitlenmiştir.
% 8-15 olguda akut başlangıç görülür.
Sinsi başlangıçlı tipe oranla daha az simetrik tutulum görülür
Seyrek olarak akut monoartiküler başlangıç görülebilir.
Dizde, omuzda yada kalça ekleminde gürültülü bir artrit vardr.
Zamanla poliartiküler tutulum ortaya çıkar.
Farklı başlangıçlı bir form adult başlayan Still hastalığıdır.
Genellikle 3 ve 4. dekada görülür.
Çoğu hastada ateş vardır.
Kadınlarda daha sık görülür.
RF ve ANA (-) dir.
Subkutan nodüller görülmez.
Servikal omurga tutulumu vardır.
Bir diğer akut başlangıçlı tablo palindromik romatizmadır.
Eklmlerde birkaç saat ile birkaç gün devam eden, spontan gerileyen ve iz bırakmayan artritle karakterizedir.
Bu olguların en az 1/3 ü RA ya dönüşür.
Geç başlangıçlı hastalık;
60 yaş üstünde genellikle erkeklerde görülen bir tablodur.
RRF pozitivite oranı düşüktür.
Başlangıç yavaştır fakat tutukluk fonksiyon kaybına neden olacak kadar belirgindir.
NSAI etkili değildir.
Düşük doz kortikosteroid yararlı olur.
Klinik Seyir
Klinik seyir hafif veya şiddetli olabilir.
Kısa aktif kinik ataklar, uzun progresif ataklar şeklinde seyredebilir.
Tekrar eden aktivite atakları nedeni ile hastanın GYA ve fonksiyonel kapasitesinde azalma meydana gelir.
RA hastalığın klinik aktivitesine göre erken, ilerleyici ve geç hastalık olarak sınıflandırılır.
Erken Hastalık
Henüz eklem hasarına bağlı klinik bulgular yoktur ve Radyolojik olarak kemik erozyonları ve Kartilaj kaybı yoktur.
Hastalığı bu evrede yakalamak önemlidir çünkü erken evrede inflamasyon yoğundur.
Kemik erozyon oluşum hızı fazladır.
Remisyon bu dönemde daha çok oluşur.
Hastaların bir kısmı bu evrede kalır.
Erken evrede prognozun kötü olduğunu ve agresif tedavi başlatılması gereken kriterler
Kontrol edilemeyen inatçı poliartrit
Yüksek titrede RF pozitifliği
İmmun kompleks varlığı
Yüksek riskli HLA allellerinin varlığı
Ekstra artiküler bulguların varlığı
İlerleyici Hastalık
Tedaviye rağmen hastalık aktivitesi devam eder.
Radyolojik olarak yaygın kemik erozyonları vardır.
Sonuç desturktif, sakatlık gelişen tablodur.
Geç Hastalık
Kesin eklem hasarının oluştuğu ve bazı kompikasyonların eşlik ettiği evredir.
Hastalar supresif ilaç tedavisine dirençlidirler.
RA da değişik başlangıç modaliteleri içinde klinik açıdan en önemli olan sinsi, yavaş başlayan tipidir.
Tablo netleşmediği için tanı koymak güçtür.
Bu yavaş gelişim sürecinde ekleme spesifik hafıza kaydı yapılmış, eğitilmiş lenfositler çok daha fazla yayılma olanağı bulurlar.
Böylece hastalığın kronikleşmesinde büyük rol oynarlar.
Hastalığın tanımlanmasında ve sınıflandırılmasında 1987’ de düzenlenmiş ARA ( American Rheumatism Association) kriterleri kullanılmaktadır.
1987 ARA Kriterleri
Eklemlerde maksimal rahatlama olana kadar en az 1 saat süren sabah tutkluğu
En az üç yada daha fazla eklemde doktor tarafından gözlenen yumuşak doku şişliği.
PIF, MCF ve bilek eklemlerinin şişliği
Simetrik şişme
Romatoid nodüller
RF pozitifliği
Radyolojik Erozyonlar ve/veya el ve/veya bilek eklemlerinde periartiküler osteopeni.
İlk dört kriter en az altı haftadır mevcut olmalıdır.
Dört veya dörtten fazla kriterin varlığında RA tanısı konur.
Eklem Bulguları
Eklemlerde inflamasyonun üç kardinal bulgusu (ısı artışı, hassasiyet, şişlik) bulunurken kızarıklık bulunmaz.
Kızarıklık varsa SA den veya eşlik eden GUT artritinden şüphe edilmelidir.
İnflamasyon eklemde ağrıya, tutukluğa ve hareket kısıtlanmasına neden olur.
Eklem çevresi yumuşak doku şişmeleri olabilir (Tensinovit, bursit)
Çevre kaslarda zayıflık, artrofiler, tendon gevşemeleri meydana gelir.
El, bilek, ayak eklemleri ve dizler en sık tutulan eklemlerdir.
Eller
MKF ve PIF eklemlerinde lokal simetrik şişlikler ortaya çıkar.
MKF eklemde volar subluksasyon ve ulnar deviasyon karakteristiktir.
Ulnar deviasyonu kompanse etnek için bilekte radial deviasyon meydana gelir.
Bunlardan başka ellerde görülen en ciddi deformite rezortif artopatidir.
Parmak boyları kısalır.
Üstteki cilt bollaşarak ciltte prilenmeler oluşur (Akerdeon parmak)
Tendon kılıflarında gelişen romatoid nodüller parmağın fleksiyonda ağrılı kilitlenmesine neden olur.
Bilek
Bileklerde hemen her zaman simetrik tutulum vardır.
Unlar stiloid çıkıntıda şişlik ve ekstansiyon kaybı erken tutulumu belirler.
Trianguler ligaman zayıflaması bileğin volar yüze kamasına neden olur.
İnterkarpal ligamanların tutlumuyla karpal kollaps oluşur.
Sinovit fibrozisi hızlandırarak kemiklerin ankilozuna neden olur.
MKF
Eldeki kavramanın kuvveti ile 5.metakarpal alt düzleme inerken elde ulnar deviasyon meydana gelir.
Ulnar deviasyonu kompanse edebilmek için el bileğinde radyal deviasyon meydana gelir.
MKF eklemde volar subluksasyon görülür
PIF
PIF eklemlerde kollateral vigaman desteğinin azalmasına yada kaybına ve sinovitin derecesine bağlı olarak üç tip deformite gelişir.
Buttoniere Deformitesi
Kuğu boynu deformitesi
PIF eklemlerinde instabilite
PIF eklemlerindeki sinovite bağlı efüzyonlar yada yumuşak doku kalınlaşmaları parmaklara fuziform görüntü kazandırır. (Mekik parmak)
DIF
RA da çok sık görülmeyen bib eklem tutulumudur.
Daha çok RF(+) hastalarda görülür.
RA ya bağlı olabileceği gibi beraberinde görülebilen osteoartroza bağlı da olabilir.
Eklemler dışında fleksor ve ekstansor tendon tutlumları görülür.
Fleksor tenosinovite bağlı tetik parmak oluşur.
Karpal tünelin fleksor tenosinoviti median sinir kompresyonuna neden olur. (Karpal Tünel Sendromu)
Dirsek
Dirsekte ekstansiyon kısıtlanması en erken bulgudur.
Diresek medialindeki lezyonlar unlar sinire lateral lezyonlar ise radial sinirin posterior interoseoz dalına bası yaparak tuzak neropatisine neden olabilirler.
Diresekte ayrıca olegranon bursiti de sıktır.
Omuz
Genellikle ilerleyici hastalıkta görülür.
Sinovite ilaveten çevre dokularda inflamatuar lezyonlar görülür.(Bursit, tendinit)
Rotator kılıfın zayıflaması sonucu caput humeri yukarıye sublukse olur.
Akromio klavikular eklem tutulumuda sıktır.
Temporomandibular Eklem
Bu eklemin tutulumunda ağzın açılması ağrılı ve kısıtlıdır.
Eklemde krepitasyon alınır.
RA dışı nedenleri ayırdetmek için BT ve MRI tetkikleri faydalıdır.
Eklemde yaygın erozyonlar RA lehinedir
Krikoarytenoid Eklem
Bu eklemin tutulumu stridora neden olur.
Eklem hareketleri aşırı kısıtlanırsa akciğerlere aspirasyon ve bununla ilgili komplikasyonlar ortaya çıkar.
Sternoklavikular ve Manubriosternal Eklemler
Kısmen hareketsiz eklemler olduklarından bulgular hafiftir.
Hasta inflamasyonlu tarafına yatarsa ağrıdan yakınır.
Kalça
Yürümenin bozulması en erken bulgudur.
Genellikle hastalığın ileri evrelerinde görülür.
İleri kartilaj destrüksiyonu ve iki taraflı erozyonlar gelişirse osteoporoz da eklenerek asetabulun pelvis içine itilir.(asetabular protrüzyon)
Avasküler nekroza bağlı olarak kaput femoris kollapsı oluşursa lateral subluksasyonlar gelişir.
Eklem civarındaki bursaların inflamasyonuda sözkonusudur (iliopsuas, trokanterik ve iskial bursit gibi)
Diz
Diz tutulumu çok sık görülür.
Erken dönemde kuadriseps atrofisi ortaya çıkar.
Dizlerde fleksiyon kontraktürleri gelişip deformiteye neden olabilir.
Kartilaj kaybı ilerledikçe kollateral ve çapraz bağlarda gevşemeler ortaya çıkar.
Fizyolojik valgusu olan olgularda eklem hasarı çok daha ağır olarak gelişir.
Ayak
MTF eklem tutulumu sıktır
Metatars başlarının plantar subluksasyonu sonucu PIF eklemlerinde tetik parmak oluşur.
Tersine PIF eklemleri dorsal yönde protrüze olurlarsa çekiç parmak deformitesi gelişir.
Hallux valgus ve hallux varus deeformiteleri sıktır.
Ayak ağrısı oluşturan bir diğeer neden de tarsal tünel sendromudur.
Servikal Omurga
Özellikle C1-C2 tutlumu önme taşır.
C1-C2 Subluksayonunun en erken bulgusu oksiputa yayılan ağrıdır.
Atlantoaksial eklem aralığının üç milimetreden fazla olması subluksasyon olarak kabul edilir.
Şiddetli erozyonla seyreden RA da diğer servikal seviyelerde subluksasyon görülebilir.
Multiple subluksasyonlar sevikal kolonda merdiven basamağı görüntüsü ortaya çıkarır.
Çeşitli seviyelerdeki subluksasyonlar yavaş gelişen bir tetraparezi tablosuna yol açabilir.
Ellerde ağrısız duyusal kayıp gelişmekte olan tetraparezinin habercisi olabilir.
Oksipitoatlantal apofizer eklemlerin tenosinovitine bağlı olarak odontoid çıkıntı foramen magnuma protrüde olup üst servikal kort basısına yol açarak ani ölüm meydana gelebilir.
Torakal ve Lomber Vertebra
RA ye bağlı olarak primer tutulum nadir görülür.
Apofizer bölgede gelişen sinovit kendisini epidural kitle olarak gösterebilir.
RA ya veya kullanılan steroidlere bağlı olarak torakal bölgede osteoporoz ve buna bağlı kompresyon kırıkları görülebilir.
Kulak
Kulak içi küçük eklemlerin tutulumuna bağlı olarak işitmede azalma görülebilir.
Kokleadaki tutuluma bağlı bilateral sensorinöral işitme kaybı görülebilir.
Eklem Dışı Bulgular
Romatoid Nodüller
Olguların 30 unda görülür.
RF + olgularda daha sık görülür.
Hastalık aktivitesiyle parallellik gösterir.
Basınç bölgelerinde, dirsek çevresi, parmak eklemleri, iskial, sakral çıkıntılar, oksiput kaidesi ve aşil tendonu görüldüğü yerlerdir.
Çoğunlukla sert, sıklıkla aşağıdaki periosta yapışık ağrısız nodüllerdir.
Hepatik Tutulum
Aktif RA karaciğer enzimlerinin yükselmesine neden olabilir.
NSAİ de enzim yüksekliği yapabilir
Felty sendromu olan hastalarda KC tutulumu 65 in üzerindedir.
Felty Sendromu
RA nın splenomegali ve lökopeni ile kombinasyonudur.
Hastaların 2/3 ü kadındır.
Genelde 5-7. dekadda ortaya çıkar.
Uzun süreli, seropozitif nodüler ve deformiteli RA lılarda görülür
RA ya göre artiküler hastalık daha ağır seyreder.
Bacak ülserleri sıktır.
RA ye oranla daha fazla extraartiküler bulgu vardır.
KC fonksiyonlarında bozukluk sözkonusudur.
ANA + tir.
Pulmoner Tutulum
Plörezi, interstisyel fibrozis ve nodüler AC hastalığı görülebilir.
Plevral sıvıda RF + C ve Glikoz düzeylerinde azalma karakteristiktir.
Kalıcı efüzyonlar fibrozise yol açar.
Parankimal pulmoner nodüller genelde asemptomatiktir ve seropozitif RA lılarda ortaya çıkar.
RA nın pinomokonyozla birlikte olan şekli CAPLAN sendromu olarak adlandırılır.
Kardiyak Tutulum
En sık komplikasyon perikardittir.
Genelde asemptomatiktir.
Çok seyrek olarak granilamatöz miyokardit ve buna bağlı AV Blok görülebilir.
Göz Tutulumu
En sık görülen göz tutulumu keratokonjuktivitis sikka dır.
Bulguların şiddeti artritle uyumlu değildir.
Episiklerit genelde hastalık aktivitesiyle uyumludur.
Siklerit daha seyrek görülür.
Tedavi edilmeyen siklerit sikleromalaziye yol açar.
RA başlangıcından yıllar sonra Sjögren Sendromu görülebilir.
Seyrek olarak üveyit görülebilir.
Tedavide kullanılan ilaçlarda göz komplikasyonlarına neden olabilir.
Renal Tutulum
En sık renal komplikasyon kullanılan ilaçlara bağlı gelişen tablodur.
Özellikle altın, D Penisilamin, Siklosporin, NSAİ renal komplikasyonlara neden olabilirler.
Nörolojik Tutulum
Tuzak nöropatileri en sık görülen nörolojik komplikasyondur.
Median,ulnar, posterior tibial ve radial sinirin posterior interosseoz dalı en çok etkilenir.
Diğer bir nörolojik komplikasyon başta atlantaaksiyel olmak üzere servikal vertebra subluksasyonlarına bağlı gelişen servikal miyelopatidir.
Dura ve koroid plexusa yerleşen amiloidoz, vaskülit, romatoid noüllere bağlı inme
Amiloidoz
Uzun süreli RA lılarda ortaya çıkar.
Proteinuri en belirgin bulgudur.
Kesin tanı için doku biyopsisi önerilir.
Amiloidoz hastalığın prognozunu olumsuz etkiler.
Muskuler Tutulum
Genellikle eklem inflamasyonu ve hareketsizliğe bağlı sekonder kas atrofileri görülür.
İlaca bağlı miyopatilerde görülebilir.
D Penisilamin difizpolimiyovite, hidroksiklorokin nöromiyopatiye neden olabilir.
Kronik seteroid kullanımında yaygın ve ağır kas atrofileri olur.
Hematolojik Tutulum
RA da görülen anemi multifaktoriyel nedenlere bağlıdır.
Aneminin derecesi hastalığın aktivitesiyle bağlantılıdır.
Başka neden ilave olmadığı sürece NN dir.
Bazen ilaç kullanımına ve Felty sendromuna bağlı trombositopeni görülebilir.
Pulmaner komplikasyonlar ve altın eozinofiliye neden olabilir.
Aktif RA da LAP sık görülür.
Genllikle mobil ve ağrısızdır.
Vaskülit
RA nın klinik bulgularının çoğu küçük damar vaskülitiyle başlar.
En erken bulgu küçük damar vaskülitinin oluşturduğu romatoid nodüllerdir.
RA da sistemilk vaskülit nadir görülür.
Vaskülitli hastaların çoğunda HLA DR-4 pozitifliği vardır.
Vaskülit genelde on yıldan uzun süren vakalarda gelişir.
Küçük damar vasküliti sıklıkla cildi ve tırnak yatağını tutar.
P-ANCA yüksek, C3 ve C4 konsantrasyonları düşüktür.
Cilt Tutulumu
En sık görülen cilt lezyonu romatoid nodüllerdir.
Özellikle el ve parmak cildi sinovitle uyumlu olarak incelir, atrofiye olur.
Halmar eritem sık görülen bir bulgudur.
Bazan ilaç reaksiyonu olarak palpable purpura görülebilir.
Kemik Tutulumu
RA da üç tip kemik tutlumu görülür.
1-)Fokal ve jux ta artiküler kemik mineral kaybı görülür.
Pannus dokusu komşu kemiğe invaze olarak ilerleyici fokal osteolizize neden olur.
Sonuçta karakteristik kistik erozyonlar oluşur.
2-) İnflamasyonlu ekleme komşu kemikte osteopeni vardır.
3-)İnflamasyonlu eklemlere uzak jeneralize aksiyel ve apendiküler osteopeni görülür.
Tanı
1-) Laboratuar
2-)Radyoloji
Labaratuar Bulguları
RF:
Ra lı hastaların serumunda %75-80 pozitif bulunur.
Günümüzde ELISA yöntemi ile bakılmaktadır.
1:80 (60 IU) den yüksek titreler pozitif kabul edilir.
Klasik Igm RF diagnostik ve prognostik bir test olarak yararlıdır.
Yüsek titreler kötü prognozu belirler.
RF birçok hastalıktada görülebildiğinden klinikle desteklenmelidir.
Ig A alt grubu pozitifliği erozif seyirle ilişkilidir.
CRP
RA da akut faz cevabın direkt bir ölçümüdür.
Hastalık aktivitesi açısından ESR den daha duyarlıdır.
Aktiviteyi belirleyen en önemli indikatördür.
İnatçı yüksek seyretmesi eklem destrüksiyonu, erozif hastalığı işaret eder ve daha erken agresif tedavinin başlatılmasını zorunlu kılar.
Son yıllarda hastalık aktivitesinin takibinde kullanılmak üzere pek çok dokuya spesifik işaret tanımlanmıştır.
Kalprotektin ve sitidin deaminazın CRP ye göre daha iyi bir inflamasyon işareti olabileceği önerilmiştir.
ESR
30 mm/h (western metodu) üstündeki değerler aktiviteye işaret eder.
Nonspesifik bir testtir ve eritrositlerin sayı ve büyüklüğünü etkileyen durumlardan etkilenir.
Normal değerde olması hastalığın aktif olmadığını göstermez.
Trombositoz
Hastalık aktivitesiyle trombosit sayısı arasında belirgin ilişki sözkonusudur.
Eozinofili
%5 yada daha yüksek eozinofiliyle seyreden RA da vaskülit, plöröperikardit, pulmaner fibrozis ve subkutan nodül indizansı yüksektir.
Özellikle vaskülit kompikasyonu açısından eozinofili belirleyici bir testtir.
Anemi
%50 oranında görülür.
Kronik hastalık anemisi şeklindedir.
NN bir anemidir.
%30-50 oranında Fe eksikliği anemisi ile birliktedir.
İmmun Komplexler
Dolaşımdaki immun komplexler CRP gibi hastalığın seyrini belirleyen bir indikatördür.
Genellikle eklem dışı tutulumun varlığında (+) tir.
Bu hastalarda vaskülit gelişme olasılığı yüksektir.
Sitokinler
IL-6 sinovyada aktif inflamasyon sırasında yüksek bulunmaktadır.
TNF alfa ve çözünür reseptörleri ile IL-2 çözünür reseptörleri de aktif inflamasyon sırasında artmıştır.
ANA RA da artmış olarak izlenir.
Granülosit spesifik Ab lar hastaların 1/3 ünde (+) dir.
Çözünür bir nükleer Ag karşı oluşan anti- RA 33 ün RA için spesifik olabileceği bildirilmiştir.
Ayrıca histonlara, tek sarmal DNA veya Epstein-Barr virüsü ile ilgili Ag lere karşı oluşan Ab lar da RA da (+) olabilir.
Radyolojik Değerlendirme
Radyolojik görüntüleme yöntemleri RA nın tanısında ve hastalığın progresyonunun objektif olarak değerlendirilmesinde rol oynarlar.
RA da Radyolojik Bulgular:
1- Periartiküler yumuşak doku şişliği
2-juxta artiküler osteoporoz
3-Subkondural kemikte erozyonlar
4-Sinoviyal kist formasyonları
RA lı hastaların radyolojik değerlendirmesinde konvansiyonel radyografiler, özel tekniklerle çekilen radyografiler, sintigrafi, artrografi, BT ve MRI kullanılmaktadır.
Konvansiyonel Radyografiler
RA lı hastaların radyolojik değerlendirmesine konvansiyonel grafilerle başlanır.
EL
Erken dönemde eklem çevresinde simetrik yumuşak doku şişliği, juxtaartiküler osteoporoz ve artiküler kıkırdakla komşu olmayan bölgelerde “bare” erozyonlar görülür.
AP grafilerde metaakarp başlarında,proximal falanxlarda erozyonlar görülür.
Geç dönem bulgular ise eklem aralığında daralma, subkondral erozyonlar, subluksasyonlar ve yaygın osteoporozdur.
AYAK
RA lı hastaların % 80-90 ında ayak eklemlerinde tutulum vardır.
MTF eklemlerin değerlendirilmesinde yüksek reezolüsyonlu grafiler gerekir.
Ayak eklemlerinde görülen radyolojik bulgular el eklemine benzer.
DİZ
RA lı hastaların % 80 inde tutulmuştur.
Ayakta yük vererek çekilen grafilerde kartilaj kaybı ve subluksasyonlar, fleksiyonda lateral grafilerde ise patellofemoral eklem ve pozisyonu değerlendirilir.
Dizlerde her üç kompartmanda uniform daralma vardır.
Marjinal erozyonlar ve intraosöz sinovyal kistler görülebilir.
KALÇA
Femur başının kondrosoz bileşkesinde sinovvyal kistler oluşabilir.
Eklem kartilajının kaybı ile birlikte femur başı aksiyel yönde yer değiştirir.
Kartilaaj tamamen harap olduğunda femur başı asetabulumu aşındırarak asetabular protrüzyon oluşur.
Tipik RA pelvisinde bilateral kalça eklemi tutulumu, asetabular protrüzyon ve osteoporoz görülür.
Kortikosteroid kullanan hastalarda osteonekroz
açısından dikkatli olunmalıdır.
Servikal Omurga
RA lı hastaların % 60-70 inde bildirilmiştir.
Odontoid çıkıntıyı gösteren ağız açık AP ve fleksiyonda lateral grafi ile değerlendirilir.
Atlantoaksiyal eklem tutulumunda erozyonun eşlik ettiği yada etmediği subluksasyonlar sıktıır.
Atlantoaksiyal subluksasyon lateral grafide daha iyi değerlendirilir.
C1-C2 arasında vertikal subluksasyonlar görüülebilir.
Özel Teknikler
Magnifikasyon Teknikleri
Düşük kilovat radyografiler
Kseroradyografi
Sintigtafi
BT
MRI
Hastalardaki kayıpları değerlendirmek amacıyla değişik sorgulama yöntemleri geliştirilmiştir.
Özürlülük (disabilite) değerlendiriminde ; HAQ (Health Assesment Questionnaire), AIMS(Arthritis Impact Measurement Scales) ,Disability İndex ve Steinbrocker indeksleri kulnılmaktadır.
Bozukluk (İmpairment) değerlendiriminde; el değerlendiriminde (grip strength),yürüme zamanı,SFOI (Signals of Functional Impairment) skalaları kullanılmatadır.
Engellilik (Handicap) değerlendiriminde; HAQ, AIMS vs. kullanılır.
Fizik Tedavide Faset Sendromu
Faset Sendromu
Faset eklem
Her bir hareket segmenti 3 eklem kompleksinden oluşmaktadır;
Önde iki adet vertebr korpusu arasında yer alan bir intervertebral disk
Arkada iki komşu vertebranı n üst ve alt prosesus artikülaris superiyor ve inferiyorundan oluşan 2 faset eklemi
Faset eklem anatomisi
Facet joints
Faset eklemi tipik bir sinoviyal (diartrodiyal) eklemdir.
Gerçek bir sinoviyal eklem gibi, 1-1.5ml sıvı içerebilen bir eklem aralığı, sinoviyal membran, hiyalen kıkırdak ve fibröz bir kapsülden oluşmaktadır.
Fibröz kapsül, 1mm kalınlığında kollajen dokudan oluşmaktadır.
Eklem kapsülü posteriyorda, multifidus kas liflerinin desteğiyle daha da kalındır.
T*-
Eklemin superiyor ve inferiyor bölümünde subkapsüler resesler yer alıyor. Resesler, normal bir eklemde fibroadipoz menisküslerden oluşmaktadır
Bu resesler ayrıca geniş sinoviyal hücreler, vasküler doku, fibröz doku ve yağ dokusu içermektedir.
Fibröz kapsül anteriyorda yerini ligamentum flavumla değiştiril
Daha geniş olan alt vertebranı n, konkav yarım silindirik superiyor artiküler faseti, bir üst vertebranı n
küçük konveks ve vertikal inferiyor artiküler fasetini sarmaktadır.
İOI15
"BvTJP**
\ Cross-scction of fâcel
Vertebral kolonun hareketleri ile birlikte prosesus artikülarisler ve destekleyici ligamanlar da harekete iştirak ederek kolonun aşırı hareketini kısıtlarlar.
Fleksiyon hareketinde üst lomber vertebranı n artiküler prosesleri öne doğru hareket eder. Bu olay ligamanları gerer ve fleksiyon sınırlanır.
Ekstansiyonda ise alt ve üst
birbiri
artiküler
temas ederek ekstansiyonu kısıtlarlar.
Lomber faset eklemin oryantasyonu, bu eklemlerin major fonksiyonunun torsiyonel kuvvetlerinin kontrolü ve stabilizasyon olduğunu göstermektedir.
Faset eklemlerinin yarım silindirik yapısı rotasyon sırasında bu iki yüzeyin hafif hareketinin intervertebral diskin gerilmesiyle kombine olduğunu düşündürmektedir.
Bazı kompresif ve makaslama kuvvetlerinin kombine olarak faset eklemin sagital komponentine yüklenmesine neden olur. Faset eklemi burada bir kaldıraç gibi görev aldığı düşünülmektedir.
Tüm kolonda 10-15 derecelik bir rotasyon hareketi gerçekleşebilir A
Lateral fleksiyonlarda
artiküler yüzeyler birbiri
üzerine kayarak, kontrlateral ligamentum flavum ve kapsüler
T»' ^
ligamanlar gerilir.
Faset Eklem Oryantasyo
Faset eklemlerin oryantasyonu omurgayı aşırı hareketlerden korumak için farklıdır.
Sagital plana paralel olan faset eklemlerin oryantasyonu aksiyal rotasyona karşı kuvvetli bir direnç sağlarken, makaslama kuvvetlerine karşı koruyuculuğu minimaldır (arkaya ve öne hareketleri).
Koronal plana yakın bir faset oryantasyonu, fleksiyon ve makaslama kuvvetlerine karşı kuvvetli, ancak aksiyal yüklere karşı zayıf koruyuculuğa sahiptir.
Vorlebre ccrvicalc
Vcrtöbrctombairc
L4-L5 faset eklemi en koronal eklem (70°), L2-L3 ve L3-L4 fasetleri ise sagital plana daha paralel rami (PPR) veya dorsal kök, mediyal, lateral ve intermediate dallara ayrılır.
Superior
articutar Dural faceı sac
Dorsal Venîral Medial Laleral root rooî branch bfanch
" ^?
Vertebrsl Spinal anery nenre
Venifal Dorsal Dorsal root rarnus ramus ganghor.
Lateral ve intermediate dal paravertebral kasları ve üzerindeki deriyi innerve eder.
L1-L4 Dorsal ramus’un L5’den farklı olduğunu göstermişler.
Bogduk and Long
kadavralar üzerinde
yaptıkları çalışmr
sonucunda;
L1-L4 seviyesinde her bir dorsal ramus, disk seviyesinden spinal
Transvers ligamanı n içinden
Başlaığı yerden yaklaşık 5mm sonra dorsal ramus’un mediyal ve lateral dallar diye iki dala ayrıldığını
l longissimus ve iliocostalis kaslarına uzandığını
Mediyal dalı n, transvers prosesun kökü ve superiyor artiküler fasetin kökü arasından kaudal ve dorsal olarak yol aldığını,
Burada mediyal dalı n fibro-oseöz (superior articular process, transverse process, accessory process ve mammillo-accessory ligament) bir kanaldan geçtiğini göstermiştir.
Bu ligamanı n distalinde mediyal dal yine ikiye ayrıldığını;
1 - proksimal artiküler dallar, faset eklemin inferiyorundan ekleme girdiğini ve kendi seviyesindeki faseti innerve ettiğini, laminanı n etrafından multifidus kası na girdiğini ve terminal dallar ile posteriyor vertebral arkı da innerve ettiğini
2- Distal dallar ise ligamanı n lateral kenarına kadar aşağı inerek müsküler dallar ve ayrıca bir desendan dal ile bir alt seviyenin faset ekleminin eklem kapsülüne girdiğini göstermişlerdir.
Hatırlatma
Mediyal dalı n esas lifleri, faset eklemin alt yüzüne ulaşmak için transvers prosesusu geçerek faset eklemin alt vfiziirm
fır IİDTirrmnırı filtırırkırı c/ener I er
mamilloaksesuar ligaman, transvers prosesus ve superiyor artiküler çıkıntının birleşme yerinde yr-alır
Bazı vakalarda mamilloaksesuar ligaman kalsifiyedir ve sinirinsıkışmasına neden olur.---------------------------------------------
Bu olay %20 kadar L5’de, %10 L4’te ve % 4 olarak L3’te görülür.
LUNİ&AR VERTEBRAL PLEXUSES
Böylece, her bir faset eklemi, aynı seviye ve bir üst seviyenin posteriyor primer ramusun mediyal dalından kaynaklanan dual innervasyona sahiptir.
Pari’ye göre sinuvertebral sinirde] ayrılan sinir lifleri de eklemin ön, üst ve alt yüzünden faset eklem kapsülüne girerle"
Görüldüğü gibi bu kompleks multiseviyeli faset eklem innervasyonu, bu eklemin bütünüyle denervasyonunu imkansızlaştırır.
Her bir faset eklemi, dual innervasyona sahiptir.
Örneğin L4-L5 faset ekleminin inferiyor bölümü L4 mediyal dalından ve superiyor bölümü ise L3 mediyal dalından innervasyon alır.
L1-L4 dorsal ramusun mediyal dalları ilgili vertebranı n bir alt vertebranı n trasnsvers prosesusun üstünden geçer (örneğin; L4 siniri L5'in transvers prosesusun üzerinden geçer) ■■■■■■’■■■■■■■■■■■■■■■■^
Histolojik çalışmalar, lomber faset eklemlerinin kapsül içi
ışı ve serbest sinir uçlar ı ol
term
innervasyona sahip olduklarını gös
Düşük eşiğin varlığı,mekanosensitif nöronların hızlı adaptasyonu, genel nosiseptif bilgilerin ulaşılmasına ek olarak
mm re nron
düşünülmektedir.
Substance P ve calcitonin gene-related peptide dışında faset kapsülünde başka maddeler de gösterilmiştir.
Nöropeptid Y bunlardan biridir ve sempatik efferentlerin varlığını göstermektedir.
Ayrıca sinir lifleri subkondral kemikte ve intraartiküler bileşkelerde de gösterilmiştir. Bu da faset kaynaklı ağrıların eklemden ziyade kapsüle komşu dokulardan kaynaklandığını göstermektedir.
Dejeneratif bel hastalıklarında prostaglandinler ve interleukin 1β, interleukin 6 ve TNF-α gibi enflamatuar mediyatörler de faset eklem kıkırdağında ve sinoviyal dokuda gösterilmiştir.
endromun bu
Lomber faset sendromu, ekemlerin aralarında bulunan yumuşak dokulara baskı yaptıkları veya irrite ettikleri zaman gelişir.
Bu olay belden çıkan sinirleri etkileyerek, tıpkı sinir sıkışması gibi semntomlar oluşturur.
Sinir trasesi boyunca ağrı, uyuşma, elektriklenme ve yanma
Lomber ekstansiyon hareketi iki eklemi birbirine yakınlaştıkları için bu semptomları daha da belirginleşiyor.
\
ndrome a Myth
Lomber faset sendromu mekanik bel ağrıları içi çok uygun bir teşhistir.
sik faset se
bulguları
; özellikle ekstansiyon ve rotasyon olmak üzere belin tümyönlerdeki hareketlerinin kısıtlılığı ---------------------------------
3) bölgesel faset hassasiyeti
A) nörolojik defisitin yokluğu
>) düz bacak kaldırma testinin negatif veya pozitif olması
6) belde derin bir ağrı ve ağrının gluteal bölgeye, kalçaya
atta dizin alt ı na kadar
Ancak bu bulguların çoğu diskojenik ağrıda da görülebilecek bulgulardır.
Lomber omurgada innervasyonu olan yapılar;
Faset
amanJ
ertebral kaslar Dura mater
Anteriyor ve posteriyor longitudinal ligamanlar întervertebral disklerdir
Hastanın bel ağrısını hafifletmek için, kalçasını sabitleyerek fleksiyon yaptırmak veya lomber ekstansiyon yaptırarak ağrı oluşturmak sadece fasetleri değil yukarıda sayılan tüm dokuları gerer.
Dolayısıyla fonksiyonel testlerin spesifik olarak sadece fasetleri geremediği açıkça bellidir.
Faset Sendromun Te
Fig-3
atuar enjeksiyonla
Esas olarak teşhis, eklem içineveya primer dorsal ramus’unmediyal dalı na (MBB)uygulanan anestezik veyaantienflam;A 1
Enjeksiyon sonrasında ağrıda gelişen hızlı bir azalma faset sendromuna hastır.
Genelde 1-2 ml’lik lokal anestezik madde kullanılır.
Facet Injeclions
.atiyi c bulguların bulunması üzere birçok çalışma: "°pılmıştır.
Jackson ve ark. Kronik bel ağrısı olan 390 hast'
erıiekcıivrynnrıpı
:«sw;
fizik muayene parametresi belirleyememişlerdir
Schwarzer ve ark. ise yaptıkları prospektif bir çalışmada kronik bel ağrısı olan 176 hastaya ikili blo
uygulayarak klinik bulguları belirlemeye çalışmışlar.
■ lidocaine ve bupivacaine ile rahatlayan hastaların %15’inde bu yanıta eşlik eden hiçbir klinik bulguya
rastlamamışlar.
Revel ve ark. kronik bel ağrısı olan 80 hasta üzerinde yaptıkları randomize, plasebo-kontrollü bir çalışmada, fase eklem enjeksiyonuna pozitif yanıtın eşlik ettiği 7 değişken bulmuşlar;
n a ğ r ı
4-fleksiyonı
>-hipere
>nla artı
^n ağrı
asyonlarla artmayan ağrı
•kla azalan ağrı
Sonradan yapılan birçok çalışma, Revel’in bulduklarını bile bulamamışlardır.
özet olarak hiçbir hasta hikayesi ve fizik muayene bulgusu güvenilir bir şekilde diyagnostik faset eklem enjeksiyonununa yanıt vereceklerini önceden belirleyemez.
Bir çok yazar, faset eklem kapsülünün zengin serbest sinir uçlarına sahip olduğunu ve bu nedenle ağrının muhtemel kaynağı olabileceğini düşünmektedir
Ancak Jackson ve bazı diğer yazarların yaptıkları araştırma sonucuna göre faset sendromunun varlığını belirten diyagnostik testler geçersizdir.
Jackson, yoğun literatür araştırması ve kendi yaptığı faset eklem enjeksiyonuyla ilgili 3 ayrı çalışmadan sonra, ‘fasetler ağrının genel kaynağı değildir ve faset sendromu teşhisi geçerli bir klinik teşhis değildir’ diye vurgulamıştır.
Jackson, faset sendromu ile ilgili çok az sayıda randomize kontrollü ve prospektif çalışmaların var olduğunu belirtmiştir
Jackson, her faset eklem kapasitesinin sadece 1-2 ml olduğunu vurgulayarak, yapılan enjeksiyonların, bu kapasiteyi aştığını ve kapsülü delerek anestezik maddenin çevre dokulara yayıldığını belirtmiştir.
Ayrıca, yaptığı bir çalışmada faset eklem enjeksiyonu uygulanmış 390 hastayı değerlendirmiş ve özellikle lomber ekstansiyon ve rotasyonda daha çok ağrısı olan hastaların enjeksiyondan sonra daha fazla yarar görmediklerini bulmuş.
Faset sendromun belirtilerini taşıyan bu hastaların %90’ı ndan fazlası faset enjeksiyonuna daha iyi bir yanıt vermediğini belirtmiştir.
Jackson, Lorenz ve ark. yaptığı çalışmaya değinerek, nötral fleksiyon ve ekstansiyon pozisiyonunda, en çok kompresif yüklere maruz kalan eklemlerin L4-L5’den ziyade, L2-L3 gibi üst lomber faset eklemleri olduğunu belirtmiştir.
Jackson ayrıca bel ağrılarının en çok L4-L5’den kaynaklandığını belirterek faset eklemlerinin primer ağrı kaynağı olamayacağını da bildirmiştir.
Ayrıca disk dejenerasyonuyla birlikte L4-L5’ e binen yüklerin daha da fazla olabileceği gerçeği de unutmamak gerekir.
Yapılan bir çok radyolojik araştırmada (MRI, radyografi) , üç eklem kompleksinin her bir komponentinde oluşan
ğer komponentleri de etkiledi ğ i gösterilmiştir
•
İntervertebral diskin dejenerasyonu, faset eklem dejenerasyonuna ve faset eklemin dejenerasyonu da intervertebral diskin dejenerasyonuna neden olduğu gösterilmiştir.
Yazar ayrıca yaşlanmayla beraber faset ekleminden ziyade diskin hasara uğradığını ve daha sonra fasette hasar geliştiğini de bildirmiştir.
Osteoartrit dışında başka hastalıklar da faset eklemini
Romatoid artrit, ankilozan spondilit ve reaktif artrit gibi enflamatuar artritler de faset eklemlerini etkiler.
sinoviyal impingement, meniskoid tuzaklanmlar, chondromalacia facetae, psödogut, sinovyial enflamasiyon, villonodular sinovitis, akut ve kronik enfeksiyonlar da görülen faset eklem hastalıklarıdır.
Trauma da lomber faset ekleminden kaynaklanan ağrı oluşturabilir. Özellikle trafik kazalarından sonra en çok etkilenen L5-S1 faset eklemi olduğu ve hasarın mekanizmasında, hiperfleksiyon, distraksiyon ve rotasyon
Faset eklem ağrılarını daha i; kavramak amacıyla bir çok araştırmalar yapılmıştır
Asemptomatik hastalarda, Faset eklem kapsülü ve mediyal dal’ı n stimülasyonu yapılarak ağrı provokasyonu yapılmış ve ağrı paterninin haritası çizilmeye çalışılmıştı!
Semptomatik hastalara yapılansteroidli ve steroidsiz anesteziklerinağrının azalmasında ve haritaya uyupuymadığı araştırıldığında hiçbirhastada güvenilir bir ağrı paternihiçbir faset eklemi içinsaptanmamıştır. /
ı^n»
olup
eklemleri için değil aynı sonuçlar, sakroiliak eklem ve selektif sinir kökü blokları için de geçerli olduğu gösterilmiştir.
Revel kronik bel ağrısı olan 80 hasta üzerinde yaptığı randomize kontrollü bir çalışmada, faset eklem enjeksiyonuna pozitif yanıtı sağlayan 7 parametre bulmuştur.
65 yaş ve üzeri hastalar Öksürmekle artmaya]
Hiperekstansiyonla artmayan ağr Fleksiyonla artmayan ağrı Re-ekstansiyon sırasında artmayan ağ Ekstansiyon ve rotasiyonla artmayan ağrı
Uzanmakla rahatlayan a
Yapılan muteakip araştırmalar da Revel’in bulduklarını teyit etmemişlerdir.
Özet olarak hiç bir fizik muayene ve hasta hikaye bulgusu diyagnositik faset eklem enjeksiyonuna güvenilir bir yanıtı önceden belirleyemez.
BT ile incelendiğinde, faset eklem hastalığı bel ağrılı hastaların %40-85’ini oluşturduğu gösterilmiştir.
MRI’ı n, CT’den daha az duyarlılığa sahip olduğu bilindiği halde kronik bel ağrılı vakalar üzerinde yapılan çalışmalarda, MRI’ı n BT’ye nazaran %90’ın üzrinde duyarlılık ve özgüllüğe sahip olduğu gösterilmiştir.
Asemptomatik hastalar üzerinde yapılan BT ve MRI çalışmalarında, faset dejenerasyon prevalansı %8-14 olarak bulunmuştur.
Weishaupt ve arkadaşları, yaşları 20-50 olan 60 asemptomatik hasta üzerinde yaptığı çalışmada, diskte buljing veya protrüzyon, 37 hastada bulunmuştur ancak şiddetli bir faset eklem osteoartriti hiç bir hastada bulunamamıştır.
60 yaşın üzerindeki hastalarda dejeneratif değişikliklerin prevalansı da artmaktadır.
Disk dejenerasyonu olmayan hiçbir hastada faset osteoartritine da rastanmadı.
Yazar, faset eklem osteoartritinin bel ağrısında belirgin bir role sahip olduğunu beyan etmiştir.
Radyolojik görüntüleme ile faset eklem blokuna pozitif yanıt elde edilebilirliği üzerindeki çalışmalar daha da karışık sonuçlar vermiştir.
Bazı çalışmalar, pozitif bir korelasyon bulmuşken bir çok çalışmada bu ilişki bulunamamıştır
Bu konuyla ilgili 3 geniş çalışma yapılmıştır.
En geniş kapsamlı çalışma Jackson tarafından yapılmış ancak Jackson 390 hastanın radyografik değişiklikleri ile pozitif yanıt veren tek seviyeli intraartiküler enjeksiyonundan arasında hiç bir ilişki bulamamıştır.
iadece %13’ünde poziti
Carrera ve Williams, kronik bel ağrılı 63 hastayı BT ile incelemiş ve vakaların %73’ünde, 2-4 ml faset bloğuna yanıt verenlerin BT’sinde faset hastalığının varlığını gösteri BT’si normal olan hastaların sadece %13’ünde pozitif elde etmiştir.
Plasebo kontrollü tek bir çalışma, Schwarzer tarafından
yapılmıştır ve 63 hasta üzerinde yapılan çalışmada, BT bulgularıyla, pozitif yanıt veren faset bloğu arasında bir ilişki bulunamamıştır.
Özet olarak literatüre bakıldığında hiç bir çalışm; faset eklem ağrısının teşhisini koymak için, rutin radyografik incelemeleri uygun görmediği anlaşılmaktadır.
Diyagnostik Bloklar
Klinik çalışmalarda, genel olarak faset ağrıların teşhisinde, diyagnostik blokların en güvenilir testler olduğu bilinmektedir.
de aynı etkinliğe sahip olduğunu gösteren birçok çalışma ve derlemeler mevcut.
Ancak Kellegren kadavra üzerinde yaptığı bir çalışmada, 0.5
r_____ r\ *s\ •
6cm2’li
enjeksiyonundan sonra s ıvının
alana yayıldığını göstermiştir.
azar, mediyal dalı n, intermediate ve lateral dalla olan yakın komşuluğu, düşük miktardaki anestezik maddenin, bu dalların innerve ettikleri, paraspinal kaslar ve fasia, ligamanlar, sakroiliak eklemler ve deri gibi bölgeleri de etkilediğini ve normal faseti olan ancak kronik bel ağrısı olan hastalarda da pozitif sonuç verebileceğini bildirmiştir.
Yalancı pozitif blokl
Dreyfuss lomber MBB’nin spesifitesini ölçmek üzere fluorokop altında 120 sağlıklı kişiye 0.5 ml’lık kontrast madde enjeksiyonundan sonra BT ile kontrast maddenin yayılımını incelemiş.
İki hedef nokta belirlemiş. Biri transvers prosesusun superomediyal kenarı, diğeri ise transvers prosesusun üst kenarı ve mamilloaccessory ligaman arasında.
Kontrast maddenin sızıntı şeklinde intervertebral foramen veya epidural alana geçtiğini tespit etmiş.
İkinci hedef noktasında ise kontrast maddenin yayılmadığın ı ve yayılırsa da iğne yerinin istemeyerek daha derine girdiği sırada olduğunu görmüş.
Tüm vakalarda uzak yayılım özellikle multifidus ve longissimus kasları arasında gözlenmiş.
Dryfuss düşük doz enjeksiyonların, ikinci hedef noktasına uygulamanın lomber MBB spesifitesini arttırabileceğini vurgulamış.
Dreyfuss’un çalışmasından sonra, Cohen, epidural alana veya intervertebral foramene yayılan sıvının MBB sonrası yalancı pozitiflik yaratabileceğini düşünerek 78 MBB’ye yalancı pozitif yanıt veren ancak başarısız bir radyofrekans denervasyon gösteren hastaların radikülopati klinik bulgularını, diskografi bulgularını ve radyofrekans sonuçları arasında bir ilişki bulmaya çalışmış.
Cohen, diskojenik ağrı ve başarısız radiyofrekans denervasyonu arasında negatif bir ilişki bulmuş
Failed back sendromu olan hastaların da negatif bir radyofrekans tedavi sonuçları sergilediklerini de bildirmiş
Yazar miyofasiyal ağrı sendromunun yalancı pozitif MBB’lerin belirgin bir nedeni olabileceğini bildirmiştir.
Long, myofasiyal ağrının kronik bel ağrılarının disk hernilerinden sonra 2. sırada yer aldıklarını belirtmiştir.
Ackerman miyofasiyal ağrı sendromu teşhisi almış 75 kronik bel ağrılı erkek hastanın faset bloğundan sonra yalancı pozitiflik oranının bir hayli fazla olduğuna dikkat çekmiş.
'edavi
Faset sendromun tedavisi, ideal olarak, medikal tedavi, fizik tedavi ve gerekirse psikoterapiden oluşan birkaç tedavinin kombinasyonundan oluşmaktadır.
Yoga gibi egzersiz programları, ağrının azalttığını ve kronik bel ağrısı yaşayan hastaların, tekrarlanan ağrının önlenmesinde etkili olduğu gösterilmiştir.
Randomize, klinik araştırmalarda, manipülasyonun orta dere~~ de bel ağrılarını azalttığı gösterilmiştir.
Akupunktur da randomize kontrollü çalışmalarda denenmiş ancak manipülasyonun orta derece etkili olduğu bazı vakalarda da hiç etkili olmadığı gösterilmiştir.
• _
NSAİ D’lar ve asetaminofen bel ağrılı vakalarda ilk tercih edilen ilaçlardır.
Antidepresanlar kronik ve kas gevşeticiler de akut bel ağrılı vakalarda tercih edildiği gösterilmiştir.
Fizik Tedav
Ultrason,
Elektrik stimülasyonu
Masaj ve kaplıca tedavisi
Doku fleksibilitesini arttırmak amacıyla manüel doku ve eklemmobilizasyonu yapan tedavi yöntemleri -------------------
Zayıf dokuların stabilitesini sağlamak amacıyla Kas kuvvetlendirici egzersizler
Traksiyon Cihazla
Pelvisi sabit tutarak, yer çekimini kullanarak, vertebraların birbirinden ayrılmasını ve dolayısıyla sıkışan kökün serbes kalmasını sağlamaktır.
Multifidus kası şiddetli spazmotik ise bu ayırımı engeller.
VAX-D®: bel ağrsı yapan muhtemel yapıların üzerindeki basıncı azaltır (Disk herinasiyonu, dejeneratif disk hastalığı, posteriyor faset sendromu ve radiküler ağrı).
Tümörlerde, kırıklarda, ciddi osteoporoz veya pars interartikğlaris defektlerinde kontrendikedir.
Buz Paketleri
İlk 72 saatte güvenilir olarak kullanılabilir.
Faset sendromunda enflamasyon ve ağrıyı azaltır
Buzun bir sakıncası sık aralıklarl' kullanıldığında kaslarda daha fazla gerginlik yaratmasıdır.
Buz 20 dakikadan fazla kullanılmamalıdır. O zaman ters bir reaksiyon yaratarak enflamasyonu arttırabilir
Daha çok brace ve buz jelinin kombine kullanılması tercih edili
acks
Sirkülasyonu arttırmak için kullanılı*
3. günden itibaren kullanılabilir.
Nemli sıcak petler kuru petlere tercih edilir. Bu dokunun muhtemel dehidratasyonunu engeller.
Boncuklarla doldurulmuş sıcak petler mikrodalgada ısıtılır ve hiç suya gerekmeksizin nemlendirilir. Boncuklar nemi havadan alır.
Mekanik Masaj Cihazları
Normal manuel masajın etkilerini mekanik masaj aletleri de sağlar. Perküsyonla dokuların
-^Perküsyon masajı özellikle enflame dokuda düşük hızla yapılmalıdır.
Topikal Analjezikl
Faset sendromunda, spreyler, kremler ve merhemler ağrı kesici etkilerinden dolayı ve intestinal yan etkileri olmadığından dolayı tedavide kullanılabilir.
Mentol ağrı reseptörlerini bloke ederek, ağrıyı hem yumuşak doku ve her eklemde azalttığından dolayı kullanılabilir.
Mentol yüzdesinin fazla olması formülü daha da güçlü kılar.
Bazı firmalar %16’lık mentol kullanıyor. Ancak bu gereksiz fazla miktardır ve yanık gibi yan etkileri olabilir.
Mentol doğal ve sentetik olarak üretilebilir. Doğal mentol deriyi daha iyi penetre eder.
Diğer maddeler örneğin capsaicin, peppermint ve eucalyptus de ayrıca ağrıyı bloke edebilirler.
MSM (methylsulfonylmethane) ve Glucosamine diğer bitkisel ilaçlar olup, gevşetici ve hafif anti enflamatuar etkiye sahiptir.
Glucosamine ve MSM oral olarak günde 1000-1500 mg alınabilir.
Glucosamine’nin kıkırdak üzerindeki etkisini göstermek için birçok çalışma yapılmıştır ve ilaç alımından en az 6 hafta sonra kıkırdak dokusunda rejenerasyonun başlandığı gösterilmiştir.
Glucosamine Sulfate ve MSM deri bariyerini geçebilecek kadar küçük moleküllere sahiptir.
Glucosamine ve MSM’in tablet şeklinde alımı tüm vücudu etkilediği gibi lokal kullanımı 28 kat daha fazla etkili olduğu gösterilmiştir.
En iyi topikal analjezikler, güçlü doğal maddeler olup, iyi bir transport mekanizmasına sahip olanlarıdır.
Karnını
Lomber bölgenin kaslarını germek, gergin ve kısalmış kasların tedavisi için uygun egzersiz yöntemleridir.
Lomber kasların kuvvetlendirilmesi de zayıf dokunun stabilitesi için uygundur
Fleksibilite egzersizleri de belin stabilizasyonu içingerekmektedir. -----------------------------------
Sit-ups
Hamstring Stretch
Back Flexion Stretch
Piriformis Stretch
Bel ağrılarını azaltmada doğru ayakkab
■ Yüksek topuklu ayakkabılar, lomber vertebrayı ekstansiyonda tutarak faset eklemine kompresif yük bindiri
şok abzorban topuklar, atılan her adımda faset eklemine binen yükü hafifletir.
Ayakkabı içinde bulunan ark destekleyiciler de yorgun ayak üzerinden yükü kaldırır ve şok abzorban görevi yapar.
'i
ntraartiküler Steroid Enjeksiyonları
intraartiküler steroid enjeksiyonların tedavideki yeri
Kontrol grubu olmayan bir çalışmada ağrının uzun süreli azalması hastaların %18-63’ünde gösterilmiştir.
İntraartiküler anestezikler, tuzlu su ve hiyalüronik asit uygulamaları da orta derece bir ağrı azalması oluşturmuştur.
Kontollü çalışmalarda sonuçlar değişiktir.
en geniş çalışma Lilius tarafından yapılmıştır ve Lilius 109 hastaya uyguladığı, intraartiküler ve periartiküler 8 cc’lik anestezik ve steroid enjeksiyonlardan sonra elde ettiği sonuçların, saline enjeksiyonundan farklı olmadığını bildirmiştir.
Carette, 2. geniş araştırmayı yaparak, randomize ve , kontrollü çalışmasında intraartiküler steroid ve saline enjeksiyonunu kronik bel ağrısı olan 97 hasta üzerinde uygulamış.
Carette, statistik olarak steroid grubunda 6 ay süren ağrı da
azalma tespit etmiş.
Carette’in seçtiği hastalar ise diyag
nostik fase't bloğuna y
veren hastalar idi.
Radiyofrekans De
1971 de Rees ilk kez perkutaneous denervasyon tekniğinin, diskojenik bel ağrılarında etkili bir yöntem olduğunu belirtmiştir.
Rees’in raporlarında %99’a varan başarılarına rağmen, gerçekten yaptığı denervasyonların faset rizolizisiyle sonuçlandığı tartışmalıdır. Rees’in kullandığı aletlerin uzunluğu sadece miyofasyotomi yapacak kadardı.
Bugün uygulanan teknik ile, faset eklemlerin sinirleri, kanallar aracılıyla küçük çaplı bir iğnenin ucuna ulaşan radyofrekans dalgalarının oluşturduğu kontrollü bir yanık ile denerve olmaktadır.
Literatürde düzinelerce kontrolsüz çalışma
80’inde ve başarısız bel cerrahi vakaların ise
%35-50’sinde devam eden bir rahatlamagörülmüştür. -------------------------------
Cohen 192 hasta üzerinde yatığı geniç ve birçok merkezli çalışmasında, başarılı bir radyofrekans denervasyon tedavi gerektiren parametreleri bulmaya çalışmış.
Tüm hastalara tek seviyeli MBB uygular
15 değişken arasında, sadece paraspinal spazm başarılı bir tedaviyi önceden belirtebilmiş.
Hiperekstansiyon ve aksiyal rotasyon sırasında ağrı (face, yükleme), ağrının süresi ve geçirilmiş bel operasyonunun hiçbir değeri yokmuş.
Mediyal sinir bloğu, sürekli yüksek ısı radyofrekans’a ilaveten pulse radyofrekans, kryodenervasyon ve fenol nörolizisi de
İntraartiküler enjeksiyon ve Radiofrekans denervasiyon sonrası komplikasyonlar
Kullanılan depo steroidin çeşidine bağlı olarak, 4 haftaya an hypothalamic-pituitary-adrenal aksta bozulma.
Bir haftadan az bir süre insüline duyarsızlık nedeniyle kaı glikoz düzeyinde artış
Septik artrit, epidural abse ve menenjit.
Şiddetli baş ağrıları
Radyofrekans dener
Geçici uyuşma ve dizesteziler Yanıklar
Nörit
nuç olara
Uzun yıllardan beri, Faset eklemlerinden kaynaklanan ağrıların, bel ağrılarının potansiyel kaynağı olduğu bilinmektedir.
Anatomik çalışmalarda, yaşla birlikte faset eklemlerin giderek zayıfladığı ve oryantasyonları n ı n değiştiği, koronal plandan sagittal plana dönüştüğü ve bu nedenle daha çok rotasyonel yüklere bağlı hasarlara maruz kaldığı gösterilmiştir.
L3-L4, L4-L5 ve L5-S1faset eklemleri, lateral fleksiyon ve anteriyor fleksiyon hareketinde en fazla yüklere maruz kaldıklarından dolayı daha çok gerilmelere, enflamasyona, eklem hipertrofisine ve osteofit oluşumlarına adaydırlar.
Faset eklemin osteoartriti genelde diskin dejeneratif hastalıklarıyla beraber görülür. Aksiyal bel ağr ılarıyla
son biliı tahı
uçlanan faset bozukluklarının prevalansı net nmemekle birlikte %10-15’den fazla olduğu
min ediliyor.
Faset eklem artropatisine has olarak her hangi bir patognomonik fizik muayene belirti ve bulgusu yoktur.
Alt faset eklemlerinden kaynaklanan ağrıların daha çok basen, uyluk, ve dize kadar bacağa ve üst faset eklemlerinden kaynaklanan ağrılar ise daha çok yan, kalça, inguinal bölge ve uyluğun lateraline doğru yansıdıkları biliniyor
Faset eklem artropatisinde, BT ve MRI’ı n korelasyon raporları ve faset eklem bloklarının diagnostik yanıtları çatışmalıdır.
Faset eklemleri, kendi seviyeleri ve bir üst seviyenin spinal sinirlerinden çıkan posteriyor raminin mediyal dalından innerve olduklarından bu sinirlerin anestezik blokları bu sendromun teşhisi ve nroenozu için desteklenmiştij
Diğer bloklar gibi bu blokların da fals pozitif ve fals negatif yanıtları olabileceğini düşünerek, adımlar ona göre atılmalıdır.
Fizik tedavi yöntemleri ve medikal tedaviye yanıt vermeyen hastalara intraatiküler steroid enjeksiyonu ve radiyofrekans denervasyon yöntemleri
uygulanabilir.
bu uygulamaların uzun vadeli sonuçlarını değerlendirmek üzere yapılan tüm çalışmalar tartışılmalıdır.
Artrodez gibi faset eklem cerrahi sonuçları cesaret verici değildir.
şekkür ederim
Facet
joint
ientatio
Facet joints are
- in the coronal plane in the T-spine, permitting rotation;
- in the sagittal plane in the L-spine, making rotation impossible. T12 is a transitional vertebra, with thoracic-type superior, and lumbar-type inferior, facet joints.
V&rlebre csrvicate
Vertibre bmbairo
■ Nerve: Ventral
ramus
ımtlar
»rey
Figure 4. Facet joints (right) lock closed during prolonged right cervical sidebending. Note the reflex spasm in the intertransversarii muscle. Adapted
W5jTÎE1İ
If the injection relieves the pain, then the next step would be to perform a Laser Facet Thermal Ablation. This procedure is performed through a small tube - 5mm (about the size of a straw.) The laser, fiber optics and irrigation are all placed in the tube and surgery is performed on the facet joint. The surgeon will use the laser to debride-(clean the joint) and deaden the nerve that
is is very similar to a root ill perform on your tooth.
innervates the joint. This is very similar to a roc
canal that the dentist v_____________________
This procedure takes about 40 minutes and/will resolve the pain associated with the facet joint.
If used correctly, this back ' " support the spin and postural muscles, thereb*
taking pr
the joints of the
spine . - Dr. Rick Swartzburg, D.C.
Fizik Tedavi Traksiyon
TRAKSİYON
•Traksiyon; yumuşak dokuları germek, eklem aralıklarını genişletmek yada kırık kemik parçalarını birbirinden uzaklaştırmak için vücudun bir parçasına uygulanan çekme tekniğidir.
•En yaygın kullanım alanı ağrılı, mekanik bel ve boyunhastalıklarıdır.
•Hedefi ağrı-spazm-ağrı döngüsünü kırmak ve fonksiyonel iyileşmenin sağlanması,
uzun süreli ağrısız intervallerleremisyonlarınelde edilmesidir.
•Torasikbölge,sakrumve pelvisteetkileri çok azdır.
•Hipokrat-kkıırrıık ve k ve ççııkkııklarklarıın yerine n yerine konmaskonmasıındandamochliamochliatecnitecniğğii
skolyozve aşışırrııkifozkifoztdtd
•İİbnbn-i Sina KanunKanun
•XVII.yy da Türk manipülasyonu
•Cyrax1950 -> lomberdiskernisi
1959-skolyozskolyoztedavisitedavisi
TraksiyonÇeşitleri
•Süreye Göre
Sürekli Traksiyon
Statik Traksiyon
IntermittantTraksiyon
•Kuvvete Göre
Ototraksiyon
Yerçekimi ( gravite) Traksiyonu
ManuelTraksiyon
Mekanik Traksiyon
Motorize Traksiyon
Süreye göre
•Sürekli Traksiyon
Birkaç saat süreyle uygulanır.Birkaç saat süreyle uygulanr.
Düşük ağırlıklar kullanılır.Düşük ağrlklar kullanılır.
Mekanik etkilerinden ziyade Mekanik etkilerinden ziyade kas spazmınıkas spazmçözmek ve immobilizasyonamacıyla kullanılır.
•Statik Traksiyon
2020-60 dakika arasında uygulanır.
Daha yüksek ağırlıklar seçilir.Daha yüksek ağrlklar seçilir.
TraksiyonunTraksiyonunmekanik etkilerinden mekanik etkilerinden yararlanılır.Ek olarak yararlanr.Ek olarak kemik yüzeylerinayrılmasınımümkün kılar.
TraksiyonUygulama Teknikleri
•ManuelTraksiyon
•Mekanik Traksiyon
•Motorize Traksiyon
•PozisyonelTraksiyon
•Yerçekimi Yardımlı Traksiyon
•InversiyonTraksiyonu
•Su İçinde Traksiyon
•Ototraksiyon
•15-60 saniye süreyle veya ani tek bir hareket olarak uygulanan traksiyonşeklidir.şeklidir.
•Bel ve boyun ağrılarında hastanın mekanik veya motorize traksiyondanfayda görüp görmeyeceğini test etmekiçin kullanılır.
ManuelTraksiyon
*Ağırlık ve makara sistemi kullanılarak bel ve boyun bölgesine uygulanan statik traksiyonsistemidir.
Mekanik Traksiyon
Motorize Traksiyon
•Traksiyonkuvvet ve süresinin önceden ayarlanabildiği ve rahatlıkla değiştirilebildiği motorlu aygıtlarla yapılan traksiyondur.
•Statik ve intermittantamaçla uygulanabilir.
PozisyonelTraksiyon
•Tedavi edilecek bölgedeki kemik yüzeyleri arasındaki ilişkiye etki edecek şekilde hastaya pozisyon verilerek uygulanır.
•Amaç; sıkışmış bir sinir üzerindeki basıncı hafifletmek ve kas spazmını çözmektir.
•5-30 dakika süreyle tek veya çift taraflı uygulanabilir.
Yerçekimi Yardımlı Traksiyon
•Hastaya distraksiyonukolaylaştıracak bir şekilde pozisyon verilir. Tedavi süresi 10 şekilde pozisyon verilir. Tedavi süresi 10 --30 dakikadır. 30 dakikadır.
•Traksiyonaleti yerçekiminin hedef dokunun traksiyonunayardımcı olabileceği şekilde yerleştirilir.şekilde yerleştirilir.
•Bu ünitelerden bazıları hastanın çekme miktarını ayarlamasına izin vermekte ve dokuların tolereedebileceği miktarın aşılmasnı önlemektedir.
InversiyonTraksiyonu
•Hasta bileklerinden veya alt extremitedekibaşka bir bölgeden tutularak baş aşağı pozisyona getirilir.
•Traksiyonkuvveti yer çekimidir. 5-15 dakika uygulanır.
•KE:Hipertansiyon, kanama, glokom
•YE:Başağrısı, görme bulanıklığı,peteşi,kas iskelet sistemi sorunları
Su İçinde Traksiyon
•Hastanın bileklerine ağırlık bağlanır. Halka şeklinde su üstünde yüzebilen bir yastık, göğüs çevresinden geçirilir. Hasta su içinde vertikalolarak asılı kalır.
•Tedavi süresi 6-30 dakikadır.
•Kas gevşemesiolur.
•Kan dolaşımını düzenler.
Ototraksiyon
•Hasta elini ve bacağını kullanarak bel ve boyun bölgesinde kendi kendine traksiyonsağlar.
•20-60 dkboyunca,3-6 sn çeker,60 sn dinlenir.
•Diğer exersiztekniklerine olanak verir.
TraksiyonPrensipleri
•Yeterli bir çekme kuvveti
ve süresi gerekir.
•Traksiyonkuvvetinin miktarı;
>>traksiyonakarşı koyan sürtünmeveyadirenç yüzeyine,
>>kas ve yumuşak dokuların gerilmedirencinebağlıdır.
•Karşı kuvvetlerin üzerinde bir çekme kuvvetine ihtiyaç vardır.
•Traksiyonsırasında çekme kuvvetine karşı vücudun hareketi sabit ya da yönde olmalıdır.
•Verticaltraksiyondahastanın ağırlığı çekme kuvvetine karşı rol oynarken horizontaltraksiyondahastanın vücut yüzeyi ile yattığı yer arasındaki sürtünme kuvveti rol oynar.
•Önce veya eş zamanlı yüzeyelsıcak tedavilerve analjezik akımlar kullanılır!!!
•Hafif vakalarda belin lumbosakralkorselerle desteklenmesi etkiyi artırır!!
SpinalKolon Hastalıklarında Ağrının Nedenleri
•Herniyedisk kitlesi yada ostefitnedeniyle sinir kökü sıkışması ve irritasyonu
•Fasetve Lusckhaeklemlerde kıkırdak dejenerasyonu ve sinovitgelişimi
•Fasetsubluksasyonu, kilitlenme, sinoviyalmembransıkışması
•Anteriorveya posteriorlongitudinalligamanve kapsül gerilmesinden kaynaklanan ağrı
•Kas spazmından kaynaklanan ağrı
SpınalTraksiyonile;
•Ligamentözyapılarda gerilme
•Paravertebralkaslarda gerilme ve spazmın çözülmesi
•Faseteklem aralığında genişleme
•Spinaleğimde düzleşme oluşturularak spinalyapılarda mekanik nedenlere bağlı ağrının azaltılması ve kas spazmını giderilmesi sağlanabilir.
•Vertebralayrılma (seperasyon)
•Nöralforamenlerdegenişleme
•İVDA’nıgenişletir
İntradiskalİntradiskalbasıncı azaltır, emme etkisi basnc azaltır, emme etkisi ile
Herniyekitleyi redükteeder
Hernihacmini küçültür
Tedavinin sonuçları
TraksiyonTekniği Seçimi
Horizontallombertraksiyondavertebralayrılma sağlamak için
•20-45 kg kuvvet
•15-30 dkuygulanır
TraksiyonParametreleri
•ServikalKolon
PozisyonlamaPozisyonlama
Ağırlıkğrlık
SüreSüre
•LomberKolon
PozisyonlamaPozisyonlama
Ağırlıkğrlık
SüreSüre
ServicalKolon
•Ağırlık:Vertebralseperasyoniçin en az 11,5 kg kuvvet ile sürekli çekme yapılmalıdır.
Süre
*hastanın ağrıya toleransına göre seçilir.
•7-10 gün boyunca hergünyada 3-4 hafta boyunca haftada üç kere uygulanır.
•3-4 haftalık tedavi ile düzelme olmazsa traksiyonadevam edilmez, tanı gözden geçirilir.
LomberKolon
POZİSYON:
•Sırtüstü:Bacakların altına tabure
•Yüz üstü:Pelvisüst bölümüne yastık
•Kalçalar 70 derece fleksiyondaiken
Amaç:
•Lomberlordozdüzleşir
•PosteriorIVDA’nındaha fazla genişlemesi
•PVK gevşer
•Target(hedef )traksiyon;horizontaltraksiyondatraksiyonunetkilerini belli bir segmentteyoğunlaştırmak için hastaya özel bir masada pozisyon verilerek yapılan traksiyondur.
•Bunlar;segmentegöre anteflexion,lateralflexion,rotasyon olabilir.
Ağırlık:
**Vertikalpozisyonda vücut ağırlığı
**Horizontalvücut ağırlığına göre değişmek üzere 20-40 kg
Çekmekle ağrının kaybolması bir kriter!!!
Süre
•Statik lombertraksiyonda15-30 dk
•İntermittanİntermittantraksiyondatraksiyonda1010-60 sn çekme,
10-30 sn dinlenme
toplam uygulama süresi 10-30 dk
TraksiyonunEndikasyonları
•Sinir kökü sıkışması
•Subacuteklem ağrısı
•Dejeneratifeklem hastalığı
•Kronik evrede kompresyon fraktürü
•Eklem hipomobilitesi
•Paraspinalkas spazmı
•Diskojenikağrı
•Kırık tedavisi
•Yanıklı hastalar
•Kifoz,skolyozdüzeltilmesi
•1 ve 2. derece spondilolistezis
TraksiyonunKontraendikasyonları
1.Yetersiz deneyim
2.Primeryada metastatikmalignite
3.Omurilik basısı
4.Diskitisve spondilityapan omurganın enfeksiyözhastalıkları
5.İleri derecede İleri derecede osteoporozosteoporoz, , osteomalaziosteomalazi
6.Malignhipertansiyon ve kalp yetmezliği
7.Romatoidartritteservikaltutulum
8.İleri yaş(rölatif)İleri yaş(rölatif)
9.Hamilelik durumu
10.Akciğer hastalıkları
11.İleri derecede sıkıntılı ve gergin hastalardaİleri derecede sntılı ve gergin hastalarda
12.Boynun akut yumuşak doku hasarlarında
13.Temporamandibulareklem diskfonsiyonu
14.Carotisve vertebralarterdeki ileri ateroscleroz
15.Aktif peptikülser, hiatushernisi, göbek ve kasık fıtıkları, aort anevrizması, aktif hemoroid
16.Caudaequinakompresyonu
17.Servikalbölgede orta disk hernisinde
18.Akut inflamasyon
19.Stabilolmayan kırık
20.Akut zorlanma
21.Hipermobilite
22.Vaskülerhastalıklar
23.Myelopati
24.Yaralanmış kas üzerine
25.Hareketin kontrendikeolduğu durumlar
26.Mekanik olmayan ağrılar
Traksiyontedavisinin reçetelendirilmesi
•Vücut pozisyonu:oturma,sırt üstü,kalça ve diz flexiyonu
•Boyun pozisyonu:nötralve 30 derece flexionarasında
•Uygulamaşekli:şekli:sürekli veya sürekli veya intermittanintermittan
•Uygulananağırlık:hastanın durumuna göre karar verilir.düşük ağrlıkla başlayıp gittikçe artırılabilirı
•Diğer modaliteler:ısı vs.
•Süre:çoğunlukla 20 dk.
•Tedavi kürü süre vesıklığı:hergünveya günaşırı olarak 3-4 hafta boyunca
LomberDisk HernisiTedavisinde TraksiyonunEtkilerinin Bilgisayarlı Tomografi ile Değerlendirilmesi
•32 LDH’liolgu
•45 kg –20 dkmotorize-statik traksiyon
•Traksiyonöncesi ve traksiyonun20.dk’sındaBT çekimi
HerniyeKitle Alanında Küçülme
En fazla küçülme medianhernilerdeortaya çıkmıştır
En fazla küçülme L4-L5 seviyeli
hernilerdeolmuştur
Traksiyonunperiferikeklemlerde kullanımı:
•**kalça ekleminde yapılan bir çalışmada 2mm ye varan eklem genişlemesi
•**Van Valburgve ark. Köpekler üzerinde yaptığı bir çalışmada ,ilizarovcihazıyla 9 hf. boyunca uygulanan traksiyonunkondrositfonksiyonlarında düzelmeyeyol açtığı
•**Videmenve Vanharanta7 hf.boyunca günde 1 satraksiyonlatavşanların diz ekleminde kıkırdak dejenerasyonunun azaldığı
•Diz osteoartritindetraksiyonile konvansiyonelfizik tedavi ajanlarının kullanımının kontrollü karşılaştırılması;
•ZKÜ FTR kliniği
•2004-2005 yıl,41-76 yaşlarında 43 hasta
•24 h;HP,Mikrodalga,KİE,traksiyon
•19 h,HP,Md,KİE
•Traksiyon;oturur pisyonda,ayak bileğine,diz extansiyondaiken
•20 dkintermittan(15kg çekme ,5kg serbest,5 sn liksürelerle)
•Öncesinde yüzeyelısıtıcılar,sonrasında exersizuygulaması şeklinde
•Yeterli klinik kontrollü çalışma olmaması
•Traksiyonkuvvetinin ne sürede,ne kadar güçte ve hangi teknikle uygulanması gerektiğinin belirsiz olması
Traksiyonperiferikeklemlerde kullanımı kısıtlamaktadır
TEŞEKKÜRLER
Kaydol:
Kayıtlar (Atom)
